Yetişkinlerde Koklear İmplant Performans Sonuçları

Değerlendirme Yöntemleri

Erişkinlerde implant sonrası değerlendirme bir gurup odyolojik testlerle ses ve konuşmanın algılanması ve konuşmanın ayırt edilmesi incelenerek yapılır. Sonuçlar operasyon öncesi işitme cihazı ile yapılan testlerle karşılaştırılır. En kolay testler çevre seslerinin belirlenmesi, konuşmanın yöresel lehçe veya tonlama gibi özelliklerinin ayırt edilmesidir. İmplant kapalı ve açıkken dudak okuma sonuçları karşılaştırılır. Duyarak kelimeyi ayırt etme kapalı-set tekniği ile yapılır. Kapalı-set tekniğinde söylenen test kelimesi verilen birkaç seçenekten biridir. Standart çoktan seçme testlerindeki gibi tahmin etmeye izin verir. En zor test türü açık-set tekniğinde kelime veya cümlenin anlaşılmasıdır. Söylenen kelime veya cümle belirli bir listeden olmayıp, çok geniş bir olasılıktan seçileceği için bu testte, tahmin etmek mümkün değildir. Hastanın sadece işitsel olarak her türlü konuşmayı algılayabilmesi koklear implantın istenen hedefidir.

Tek ve Çok Kanallı İmplantların Karşılaştırılması

Erişkinlerde performans sonuçları farklı implantlar için ayrı ayrı yayınlanmıştır. Gantz ve ark tarafından yapılan önemli bir çalışma postlingual işitmesini kaybeden olgulara uygulanmış iki tek kanallı (3 M / House ve Vienna), ve üç çok kanallı (Ineraid, Nucleus ve Storz) olmak üzere beş cihazı karşılaştırmıştır. Sonuçlar, çok kanallı implant uygulanan hastaların çevre sesini algılama, dudak okuma ve kelime, cümle anlama testlerinde tek kanallı cihaz takılan guruptan belirgin düzeyde daha iyi skorlar elde ettiklerini göstermiştir. Ancak farklı işlem yapılarına rağmen, çok kanallı cihazların benzer sonuçlar göstermeleri ilginçtir.

Çok kanallı implantların tek kanallı implantlara üstünlüğü daha sonra Veteran Affairs Departmanınca finanse edilen bir randomize prospektif çalışmada kanıtlanmıştır. Bu çalışmada postlingual işitmesini kaybeden erişkinlerde üç cihaz (3M / Vienna tek kanallı cihazı, Nucleus ile Ineraid çok kanallı cihazları) karşılaştırılmıştır. Sonuçlar F0 / F1 / F2 planındaki Nucleus ile Ineraid tek kanallı cihazdan daha üstün olduğunu göstermiştir. Çok kanallı implant uygulanan kişilerin %60’ı bir miktar açık-set konuşmayı algılamaktadır. Yine nucleus ile Ineraid cihazları benzer sonuçlar göstermişlerdir. Çalışma daha sonra Nucleus cihazının programlanması ilerleme gösterdiğinde aynı şahıs üzerindeki eski ve yeni karşılaştırılarak devam ettirilmiştir. Hastalar F0 / F1 / F2 stratejilerinden MultiPeak stratejisine geçtiklerinde, kelime ve cümle anlama testlerinde belirgin düzelme gözlemlenmiştir. Bununda ötesinde MultiPeak stratejisi ile Nucleus cihazı kullanan hastalarda sadece işitsel olarak kelime ve cümle anlama testlerinde, Ineraid kullananlardan çok daha iyi skorlar gözlemlenmiştir.

Erişkinlerde İmplant Performansını Etkileyen Faktörler

İmplanttan yararlanmada şahıslar arasında büyük farklılıklar bulunmaktadır. Herhangi bir implant sistemi uygulandığında konuşmayı algılayabilme testlerinin sonuçları %0 ile %100 arasında değişebilmektedir. Hasta performansındaki bu büyük değişikliğin nedeni tam olarak anlaşılamadığından preoperatif değerlendirmede hastanın sağlayabileceği yarar tam olarak saptanamamaktadır. En önemli faktörlerin biri işitme sinirinin sağlamlığıdır. Ancak sağlam işitme sinir liflerinin miktarı ve lokalizasyonu preoperatif değerlendirmede anlaşılamamaktadır. Günümüzde ne radyolojik ne de elektrofizyolojik testler, işitme sinirinin durumunu belirleyebilmektedir.

Erişkinlerde implant sonrası konuşmayı anlayabilme performansı, kullanılan cihazın elektriksel seviyesi, dinamik aralığı ve elektrot sayısı ile de biraz ilişkilidir. İmplant öncesi ileri derecede işitme kaybı ile geçen süre ile konuşmayı algılayabilme yeteneği arasında da orta derecede korelasyon bulunmakta olduğu bildirilmiştir. İmplant sonucuna entellüktüel kapasitenin etkisi standardize bir yöntemle tespit edilememiş, ancak hastanın kendi sağlığına verdiği önem ve istekliğinin konuşmayı algılayabilmesi ile ilişkili olduğu saptanmıştır.

İmplant Teknolojisindeki Gelişmeler

Pediatrik İmplant Yayınları

Çocuklarda durum daha önceden konuşulan dile ait bilgileri depolamış olan ve implant ile iletilen verileri bunlarla karşılaştırabilen postlingual işitme kayıplı bir erişkinden farklıdır. Prelingual çocuklar, gelen bu ilk verilerle yetinmek zorunda oldukları için daha uzun bir süre gerekmektedir. Çalışmalar bu prelingual sağır çocuklardaki kapalı-set konuşmayı anlama testlerindeki gelişmenin implanttan bir yıl sonra başladığını, açık-set konuşmayı anlamanın daha da uzun süre gerektiğini göstermiştir.

Pediatrik implantasyon başladıktan sonra implant öncesi ve sonrasını karşılaştırmak için birçok yeni yöntem geliştirilmiştir. Erişkinliklerdeki gibi bu çalışmalar verilen direktifleri anlayabilme, dudak okumanın ilerlemesi, açık ve kapalı set konuşmayı anlayabilmenin değerlendirilmesine yöneliktir.

Tek ve Çok Kanallı İmplantların Karşılaştırılması

Çocuklarda bu konuda çok az çalışma yapılmıştır. Araştırmacıların çoğu kullandıkları tek veya çok kanallı implantın performansını yayınlamış, ancak bir Kaç araştırmacı bunları karşılaştırmıştır. Miyamoto ve arkadaşları tarafından yapılan, çocuklarda 3M / House ve çok kanallı Nucleus implantını karşılaştıran çalışma, bunlardan birisidir. Sonuçta konuşmayı algılama testlerinin tümünde, hatta tek kanallı cihazlarla daha iyi iletildiği belirtilen kafiyeli monoton konuşmalarda bile Nucleus implant kullananlarda daha iyi sonuçlar alınmıştır. Böylece çok kanallı cihazların hem kelimeleri anlamada daha iyi olduğu, hem de konuşmanın yüksekliği hakkında daha çok veri sağladığı gösterilmiştir. Bazı çalışmalarda 3M / House 24 implantı ile çocukların küçük bir yüzdesinde açık set konuşmayı anlayabilme bildirilmişse de elde edilen sonuçlar sadece vurgulu kalıplar ve heceleme ile elde edilmiştir.

Çok kanallı İmplantların Sonuçları

Çocuklarda koklear implanttan yararlanmanın saptanmasında genellikle kişiye özgü kişinin ameliyat öncesi ve sonrası durumunu karşılaştıran değerlendirmeler yapılmaktadır. Çocuklardaki en geniş çalışma Nucleus çok kanallı implant ile yapılmıştır. 25 – 12 aylık implant kullanımından sonra Staller ve ark. 25 kapalı-set kelime ayırt etme testinde %39 (n = 84, açık set cümle algılama testinde ise %23 (n= 42), açık-set tek heceli kelime anlama testinde ise %12 (n = 25) ortalama değerlerini bildirmişlerdir. İmplantasyon öncesi çalışma gurubundaki çocukların %13’ü kapalı-set kelime ayırt etme testinde yüksek skorlar elde ederken, implantasyon sonrası bu gurup %65’e yükselmiştir. Ameliyat öncesi guruptakiler hiç açık-set cümle anlayamazken, implantasyondan 12 ay sonraki değerlendirmede, deneklerin %12’sinin açık-set cümlelerden bir veya daha fazla kelimeyi anlayabildikleri gözlenmiştir.

Pediyatrik hastaların implanttan yararlanma durumları klinik olarak kategorize edilmiştir. Geer ve Moog konuşma performansını, artan derecelerde şu şekilde sınıflandırmışlardır: 1) hiç algılayamam, 2) sürekli kalıpları anlayabilme, 3) tek tek kelime anlayabilme, 4) takip eden kelimeleri anlayabilme, 5) açık set kelimeleri anlayabilme. Staller ve arkadaşları 25 3. kategori ve daha üstüne ulaşan çocukların %12’den %80’e yükseldiğini bildirmiş, bunların yaklaşık yarısına kategori 5’e karşılık gelen açık set konuşmayı anlama düzeyine ulaştığını bildirmişlerdir. Osberger ve ark. 27 benzer bir sınıflama yaparak değerlendirme yapmışlar ve ortalama iki yıllık implant kullanımından sonra kabaca gurubun yarısının açık-set konuşmayı algılayabildiğini bildirmişleridir.

Çok Kanallı İmplantlarda Performansı Etkileyen Faktörler

Araştırmalar implante edilen çocukların konuşmayı algılayabilme düzeylerinde büyük bireysel farklılıklar olduğunu göstermiştir. Bazı çocuklar implantları ile konuşmayı göreceli olarak iyi düzeylerde algılarken, bazı çocuklar ise sadece ritmik bir ses dizisi olarak algılayabilmektedir. Bu performans değişikliğini açıklamak için kullanılan bağımsız faktörler sağırlığın geliştiği yaş, implantasyon öncesi işitme kayıplı olarak geçen süre ve eğitim düzeyidir. Staller ve arkadaşları Nucleus çok kanallı implant ile implante edilmiş çocuklarda konuşmayı algılayabilme performansında, işitme kaybının oluştuğu yaş ve kayıplı olarak geçen sürenin en önemli faktörler olduğunu konuşmayı algılamanın daha iyi olduğunu saptamışlardır.

İşitme kaybının oluştuğu yaş ve kayıplı olarak geçen sürenin konuşmayı algılayabilme düzeyine etkileri, tek veya çok kanallı implant uygulanmış çocuklarda Osberger ve arkadaşları tarafından da araştırılmıştır. Sonuçlar postlingual (5 yaş ve daha sonra) olmadıkça işitme kaybının oluşma yaşının önemli olmadığını göstermiştir. Postlingual dönemde işitme kaybı olan kişiler, prelingual dönemde işitmesini kaybetmiş çocuklara oranla tüm testlerde daha iyi sonuçlar göstermişlerdir. Nucleus gibi çok kanallı cihazlarıyla 10 yaşından önce implante edilmiş çocuklarda yapılan yeni bir çalışmada konjenital işitme kayıplar ile 3 yaşından önce işitmesini kaybedenler arasında belirgin bir fark görülememiştir. Bu benzen sonucun nedeni genellikle menenjitin nörolojik ve koklear ossifikasyon gibi sekonder etkileri olarak değerlendirilmiştir. Bu sonuçlar sağır olarak doğan çocuklarında ilk yıllarında konuşma ile karışmış ve konuşmanın daha pek çok araştırılma yapılması gerektiği açıktır.

Koklear İmplant, İşitme Cihazı ve Titreşimli Cihazların Karşılaştırılması

İmplant uygulanan çocuklarda implant uygulanmamış işitme kayıplı çocuklardaki gelişimin karşılaştırılması ve yorumlanması çok zor olmaktadır. İmplant öncesi ve sonrası istatiksel anlamlı düzeyde bir fark olsa bile, bu değişim klinik olarak zor olmaktadır. İmplant uygulanmış bir gurubun kontrol gurubu ile kıyaslanması bu konuya açıklık getirebilir. Osberger, Mason ve Sam ileri derecelerdeki işitme kaybı olan çocukları farklı guruplarda sınıflandırmıştır. Daha önce yapılan çalışmalar çok ileri derecede işitme yeteneğinin çok farklı düzeylerde olabileceğini göstermiştir. Önceki bu çalışmaların doğrultusunda, cihaz kullanan olgular cihazsız, daha iyi işiten kulakların 500, 1000, 2000 Hz’deki saf ses eşiklerine göre; altın gümüş ve bronz olarak sınıflandırılmıştır. Üç frekansın ikisinde 90 – 1000 dB işitme eşiği olanlar (diğer frekansta 105 dB’den yüksek olmama koşuluyla) altın, 101 – 110 dB arasında olanlar gümüş olarak gruplandırılmıştır. Üç frekansın ikisinde işitme seviyesi 110 dB ve üstünde ise bronz olarak sınıflandırılmıştır. Bu yaklaşımla altın gurupta kalıntı işitme daha iyi olduğu için işitme cihazlarından daha iyi sonuçlar alınmaktadır. Bronz gurup ise işitme cihazı ile verilen uyarıyı sadece bir titreşim hissi olarak algılayabilmekte ve cevap vermektedir. Bugüne kadar implante edilen olguların çoğu bronz guruptadır.

Ortalama işitme kayıp yaşı 8. yıl, ortalama implantasyon yaşı 5.8 yıldır. Denekler mümkün olduğunca operasyon öncesi işitme cihazı ve implant sonrası 6 aylık aralıklarla test edilmiştir. Ancak bazı denekler implantasyon sonrası çalışmaya katılmışladır. Bronz gurubun verileri aslında olguların preoperatif performansını yansıtmaktadır.

Kelimeler sesli ve sessiz olarak gruplandırılarak bu özelliğe göre değerlendirme yapılmıştır. Sonuçlar, sesli kelimelerin algılanmasında daha belirgin bir gelişme olduğunu göstermiştir. İki buçuk yıl sonra Nucleus implantlı gurup, gümüş gurup işitme cihazı kullanıcıları ile aynı düzeye gelmiş, üç yıl sonra ise bu guruptan daha iyi performans göstermişleridir. Daha sonraki dönemde ise Nucleus gurubunun sonuçları biraz geçmiştir. Sessiz kelimelerde skorlar biraz daha aşağıya kalmıştır.

Nucleus implantlıların bir yıl sonraki skorları, gümüş işitme cihazı kullanıcısı düzeyi geçtiği halde, üç yıl sonra dahi altın gurubun seviyesinin altında kalmıştır. Öncelikle ameliyat öncesi bronz gurup olarak sınıflandırılan çocuklar, çok kanallı implant ile birçok testlerde altın gurup olarak adlandırılan çocuklar düzeyinde skorlar elde etmişlerdir. Yani işitme cihazı ile ses olup olmadığını ayırt edemeyen çocuklar implanttan büyük yarar sağlamışlardır. İkinci olarak altın guruptaki işitme cihazı kullananların açık set konuşmayı anlayabilme becerileri, implant kullananlardan daha yüksek düzeyde kalmıştır. Anacak bu guruptaki çocuklar iki yaşında cihazlandırılırken, implant gurubunda implantasyon, yaklaşık 6 yaşında yapılmıştır. Daha küçük yaşlarda implantasyon yapıldığında iki gurubun skorları çakışabilir hatta implant teknolojisindeki gelişmelerle daha iyi sonuçlara ulaşılabilir. Saf ses eşikleri 100 – 105 dB arasında olan gümüş gurup olarak adlandırılan işitme cihazı kullanmaya devam etmekten daha fazla yarar sağladıkları gözlenmiştir.

İşitme engelli bir çocuğa koklear implanttan önce taktil cihazlar gibi noninvaziv bir metodun yararlı olup olmayacağı araştırılmalıdır. Son günlerde Miyamoto ve arkadaşları çok kanallı implant uygulanmış çocukların, konuşmayı taktil cihaz kullanan çocuklardan daha fazla algılayabildiklerini göstermişlerdir. Miyomoto ve arkadaşları Nucleus implant ile çok kanallı bir vibrotaktil cihaz olan Tactaid kullanan iki gurubu karşılaştırmışlardır. Her gurupta işitme kaybının oluştuğu yaş, cihazın uygulanma yaşı ve konuşma dışı zekâları uyumlu olan 10’ar çocuk bulunmaktadır. Denekler cihaz öncesi, cihaz kullanımının, 1,5 yıl sonrası konuşmayı algılama testleri ile değerlendirilmişlerdir. Sonuçlar; implantlı çocukların cihaz öncesi ve sonrasında tüm testlerde belirgin bir iyileşme olduğunu göstermiştir. Bundan başka tüm testlerde Nucleus implant kullananların puanları Tactaid kullananlardan belirgin şekilde daha yüksekti. Tactaid kullanan çocuklar dudak okuma ile birlikte işitsel ve vizüel kombinasyonu kelimeleri anlayabilirken, çok kanallı implant ile sadece işitsel olarak kelimelerin anlaşılabildiği gösterilmiştir.

Konuşabilme

Koklear implantların primer amacı konuşma seslerine işitsel olarak ulaşabilmektedir. Ancak eğer koklear implantlar prelingual işitme kayıplı çocuklarda başarılı olursa, konuşabilmeye de yardımcı olmaları gerekir. Daha önceki çalışmalar çok kanallı implanttan sonra bu çocukların fonetik repertuarlarının geliştiğini göstermiştir. Örneğin; Osberger ve arkadaşları, 22 kanallı Nucleus implant uygulanan çocukların diğer ileri dereceli işitme kayıplı çocuklara zor gelen sesli harf, diftong, alveoler sessiz ve firikativleri çıkartabildiklerini göstermişlerdir. Konuşmadaki gelişmeler Tobey ve arkadaşları tarafından da kaydedilmiştir.

Postlingual işitmesini kaybeden çocuklar ve çok erken yaşlarda implantasyon yapılan çocuklarda konuşma gelişimi daha iyi olurken, çocukluk döneminde işitmesini kaybetmiş ve ancak adolesans sonrası implantasyon yapılmış çocuklarda konuşma gelişimi daha sınırlı kalmaktadır.

İmplantlı olguların konuşmaları zaman geçtikçe daha iyileşmektedir. 2,5 yıl sonra implantlı olguların konuşma miktarları gümüş gurup işitme cihazı kullanıcıları düzeyini biraz geçmektedir. 3.5 – 4 yıl implant kullanım sonrası ise bu çocukların ortalama anlaşılabilirliği %40 civarında olmaktadır. Bu da gümüş gurup işitme cihazı kullanıcılardan yaklaşık %20 daha yüksek bir skordur. Bu çalışmadaki çocukların çoğu 5 – 8 yaşına kadar implante edilememişlerdir. 34 daha erken dönemde implantasyon yapılan çocuklarla ilgili çalışmalar devam etmektedir.

Başarı

İmplantın başarısı ümit edilenin üstünde bulunmuştur. House Ear Institut’de 22 hastanın 6 aylık izlenmesi yayınlanmıştır. Buna göre implant genellikle etkili ve sonuçlar zaman geçtikçe daha da iyileşmiştir. Hastalar implantın işitsel uyarılarını %82 vakada alabilmişlerdir. Uyarıları alan hastaların %88’inde dudaktan okumayla birlikte cümle tanımışlardır. Üç hastada ise başarı cümle tanımada %50’nin üstüne çıkmıştır.

Bununla birlikte cihaza bağlı nonauditory denilen uyarmalar vardır. Bunlar bütün hastaların %42’sini oluşturmaktadırlar ve genellikle karıncalanma ve görme sahasında ışıkların meydana gelmesidir. Bazıları kollarında ve bacaklarında ses stimulasyonu ile karıncalanma ve seyirme meydana geldiğini bazıları da ses stimulasyonu ile görme alanında ışıklar ortaya çıktığını bildirilmiştir.

* Görmede meydana gelen değişiklikler flokulusun uyarılmasıyla bağlıdır.
* Karıncalanma ve yüzde seğirme 7. sinirin uyarılmasına,
* Kol ve bacaklardaki motor uyarılma ise serebellar pedikülün uyarılmasına bağlı olabilir.

Bunla birlikte birçok hastada bu komplikasyon görülmemiştir. Sinirsel uyarıların dışında uyarıların ortaya çıkması tümörün çapı ile ilişkili olabilir. Büyük tümörler yaptıkları basınç ile beyin sapı anatomisinde ve landmark’larda değişikliklere neden olmaktadırlar ve elektrot bandının doğru biçimde yerleştirilmesi olasılığı azalmaktadır. Bu olasılık ameliyat sırasında monitörize edilen sinirlerin uyarılması ile ortadan kaldırılabilir. Ameliyattan sonra alınan sesler hastalar gitar sesi, çıngırak sesi yada korna sesi diye adlandırmışlardır. Bunların frekansı 4.5 ile 100 arasında değişmektedir. Bunların biri yada birkaçı bir arada bulunabilir. Genellikle (4 – 90) arasındaki tonları bir arada almak mümkün olmaktadır. Hastaların kelime ve cümle tanımaları dudaktan okuma ile kombine edilerek arttırılabilmektedir. Ancak bilinmesi gereken diğer bir noktada bu cihazı kullananların yarar sağlaması için uzun süre kullanmaları gerekmektedir. Koklear implant kullananlar cihazdan kısa süre sonra yarar sağlarken ABI kullananlarda bu süre 3 – 6 ay sonra ancak mümkün olmaktadır. Bunun için hastalara bu durum anlatılmalı ve gündüzleri cihazları uzun süreli kullanmaları gerektiği ancak bundan sonra yararlı olabileceği garanti edilmelidir.

Kaynaklar:
1. James.B.S.J :.Coclear implant:Ballenger,J.J(ed),Otorinolaryngology Head and Neck, Saunders Company, Philedelphia ,1994: 1142-1153
2. Akyıldız N.: Koklear İmplant.: Akyıldız N(ed). Kulak Hastalıkları ve Mikrocerrahisi II.1.Baskı, Bilimsel Tıp. Ankara. 2001:590-607