Koklear İmplant Hasta Seçimi
Hasta Seçimi
Koklear implant adaylarının seçimi, birçok faktörün dikkatle değerlendirilmesini gerektiren, karmaşık bir işlemdir.
Günümüzde geçerli olan seçim kriterleri şunlardır:
* İki yaşında veya daha büyük olmak
* Bilateral ileri derecede sensorinöral işitme kaybı bulunması
* İşitme cihazının fayda sağlayamaması
* Medikal kontrendikasyon bulunmaması
* Hastanın istekli olması ve beklentisinin uygun düzeyde olması
* İşitme yeteneğinin geliştirileceği programlara katılabilmesi
Operasyon Yaşı
Başlangıçta iki yaş sınırı anatomik nedenlerle seçilmiştir. Koklea doğumda yetişkin boyutundadır. Ancak aktif elektrotun orta kulağa orta kulağa yerleştirilmesinde ulaşım yolu olan mastoid antrum ve fasial reces, ancak iki yaşında yeterince gelişmektedir. Ancak ileri derecedeki işitme kaybının konuşmayı, algılamayı, konuşabilmeyi ve dil gelişimine olumsuz etkilerinden dolayı eğer klasik işitme cihazlarında fayda göremeyeceği gösterilebilirse yaş sınırı daha aşağıya indirilebilir. Hastanın genel sağlık durumu elektif bir cerrahi işleme izin verdiği sürece yaşın üst sınırı yoktur.
Pediatrik Koklear İmplantasyon
Pediatrik koklear implant uygulanacak olguların kabaca üç ana gurupta değerlendirilebilir. İmplantasyon sonrası alınacak sonuçlar guruplara göre farklılıklar göstermektedir.
Konjenital veya çok erken sağır olan çocuklar: Konjenital veya çok erken dönemde işitmenin kaybolması, ileri düzeydeki sensorineural işitme kaybının en sık görüldüğü guruptur. Bu çocuklarda iletişim yeteneklerinin gelişmesi çok zordur. Eğer koklear implantasyonla yeterli akustik uyarı sağlanabilirse, bunun linguistik olarak konuşma sinyali olarak algılanması uzun süreli ve çok yönlü çalışmaların ana amacıdır. Postlingual dönemde sağır olan çocuklar: Genellikle 5 yaşından sonra işitmesini kaybeden çocuklar, postlingual sağır olarak sınıflandırılırlar. Aslında bu çocuklar işitme kaybı gelişmeden önce konuşma dilinin pek çok yönünü öğrendikleri halde işitsel uyarı ve buna bağlı ardbeslenme’yi (feedback) kaybettiklerinden, konuşmalarının anlaşılabilirliğinde hızlı bir bozulma gösterirler. Erken implantasyon bu konuşma ve algılama yeteneğinin hızla bozulmasını önleyebilir. Ancak pediatrik yaş gurubunda postlingual sağırlık gelişmesi çok nadir olmaktadır. Koklear implantın uygulandığı gurup sadece bu olsaydı çocuklarda bu teknolojinin kullanımı çok sınırlı kalırdı.
Konjenital veya erken dönemde işitmesini kaybeden adölesan ve genç erişkinler: Konjenital veya erken dönemde gelişen işitme kaybı nedeniyle daha önce hiç ses algılamamış adölesan veya genç erişkin hasta ile karşılaşıldığında çok dikkatli olunmalıdır. Çünkü bu gurupta işitsel sistemin elektriksel uyarılışında yüksek seviyelerde başarı elde edilememiştir.
Erişkin Koklear İmplantasyon
Postlingual dönemde sağır olmuş erişkinlere implantasyonun tavsiye edilmesi çok nadirdir.
Odyolojik Değerlendirme
Odyolojik değerlendirme koklear implantasyona uygun olup olmadığını belirleyen en önemli yöntemdir. İşitme eşikleri cihaz takılmadan ve takılarak belirlenir. Hastaya uygun bir işitme cihazı ile uygun işitsel rehabilitasyon programı bir süre uygulanmalıdır. Bu şekilde işitme cihazının performansı, uygulanacak koklear implantın performansı ile kıyaslanabilir.
Koklear implant için en belirgin adaylar, uygun işitme cihazı ile hiçbir ses tonunda cevap veremeyen veya alçak tonlarda 50- 60 dB de cevap veren ancak 100 Hz ve üstünde hiç cevap veremeyen yani cevapların bir işitsel duyum olmaktan çok titreşim algılaması olduğu düşünülen çocuklardır.
İleri derecede sensorineural işitme kaybı olan çocukların tümü, implant adayları değildir. Odyoloji laboratuvarında kalıntı işitmeleri en az 2000 Hz’e kadar devam eden, saf ses eşikleri 90 – 105 dB arasında olan çocukların çoğu, uygun işitme cihazı ile kapalı ve açık yapılan konuşmayı algılama testlerinde çok kanallı implant kullananlardan daha iyi sonuçlar göstermişlerdir.
Çocuğun yeterli anlama ve ifade etme yeteneğinin olması, şartlı cevapları öğrenmesini sağlar. Bu şekilde işitsel potansiyeli tahmin edilebilir. Eğer implant adayı olursa aracın ayarlanmasında ve yoğun rehabilitasyon programında da önemli rol oynar.
Medikal Değerlendirme
Medikal değerlendirme otolojik hikâye, fizik muayene ve kokleanın radyolojik değerlendirilmesini kapsar. Eğer mümkünse sağırlığın etyolojisi kesinleştirilmelidir. Aslında koklear implantlarla yapılan araştırmalar etiyolojisi ne olursa olsun uyarılabilir işitsel sinirsel elemanların, hemen her zaman mevcut olduğunu göstermiştir. Kokleanın konjenital agenezisi olan Michel Deformitesi ve konjenital olarak koklea sinirin hiç olmayabildiği küçük internal işitsel kanal sendromu iki istisnadır.
Kulak zarının rutin otoskopik muayenesi yapılır. Çocuklarda implant öncesi kulak stabil durumda olmalı, enfeksiyon olmamalı ve kulak zarı intakt olmalıdır. Eğer bir sorun varsa medikal ve/veya cerrahi tedaviler yapılmalıdır. Çünkü çocuklar orta kulak iltihabına erişkinlerden daha eğilimlidir. Otitis medianın, implantı, çıkarılması gereken bir enfekte yabancı cisim haline getirilebileceği düşünülmelidir. Daha da önemlisi enfeksiyon elektrot boyunca iç kulağa ilerleyerek menenjit veya santral işitsel sisteminin daha ileri dejenerasyonuna neden olabilir. Koklear implantlı çocuklarda otitis media insidansı genel pediatrik nüfusa paralel olmasına rağmen, bugüne kadar ciddi komplikasyonlar yayınlanmamıştır.
Koklear implant adayı veya implantasyon yapılmış çocuklarda orta kulak effuzyonları özel ilgi gerektirir. Ameliyat öncesi istenen enfeksiyonsuz bir kulaktır. Klasik antibiyotikler genellikle bu hedef için yeterlidir. Bu yeterli olmadığından timpanotomi ve ventilasyon tüpü uygulaması gerekli olabilir. Tüpü koklear implantasyondan birkaç hafta önce almak genellikle iyileşmiş, intakt bir kulak zarı sağlar. Koklear implant uygulanmış olan bir kulaktan effüzyon olduğunda, enfekte olmadığı sürece tedavi gerekli değildir. Kolesteatomlu olan veya olmayan kronik otitis media, implantasyondan önce tedavi edilmelidir. Bu amaç için uygulanan klasik tedavi yöntemleri yeterlidir. Daha önce yapılmış olan mastoidektomi kavitesi, özel planlama gerektirir; ancak kontraendikasyon değildir. Bu duruda posterior kemik kanal rekonstrükte edilmeli veya mastoid kavite oblitere edilerek dış kulak yolu kapatılmalıdır. Bu yöntemler implante edilen elektrodun geç dönemde dış ortamdan temasını önler.
Radyolojik inceleme, kokleanın mevcut, açık ve normal yapıda olduğunu belirlemek için yapılır. Tercih edilen diğer bir yöntem kokleanın yüksek rezolüsyonlu, ince kesitli bilgisayarlı tomografi (BT) ile taranmasıdır. Kokleanın örneğin Mondini deformitesi gibi konjenital malformasyonları, böylece önceden saptamış olur ve koklear implantasyon için kontrendikasyon oluşturmaz. Labirentitis ossifikans sonucu oluşan intrakoklear kemik formasyonu da genellikle BT ile gösterilebilir. Ancak labirenti içini dolduran yumuşak doku net olarak görüntülenemez. Bu olgularda koklear geçişi izlemek için istenen tetkik manyetik rezonans (MR)’tır. T-2 ağırlıklı MR, sklerozan labirentitte endolenf/perilenf kaybını gösterecektir. İntrakoklear ossifikasyon koklear implant için kontrendikasyon oluşturmak ancak skala timpaniye de yerleştirilebilecek olan elektrotun tipini ve boyutunu kısıtlayabilir. Sensorineural işitme kaybı oluşturan temporal kemik kırıklarında BT koklear sinirin devamlılığını belirlemede yardımcı olabilir. Bu bulguları elektrofizyolojik testler doğrular.
Medikal değerlendirmenin ana hatları belirlenmiş olmasına rağmen, nadiren düşünülemeyen faktörlerle karşılaşılabilir.
Cerrahi İmplantasyon
Çocuklarda ve erişkinlerde koklear implantasyonda, hassas ve çok küçük boyutlu dokular titizlik gerektirir. Cilt insizyonu mastiod prosese ulaşabilecek ve implantın dış parçasını kapatabilecek şekilde planlanmalıdır, ancak postauriküler cildin kanlanması bozulmamalıdır. Indiana Üniversitesi Tıp Merkezinde uygulanan insizyon, geniş postauriküler flep ihtiyacını ortadan kaldırmaktadır. İnsizyonun alt ucu, postauriküler arterin dallarını korumak için mastoid apeksin yeterince arkasından yapılmaktadır. İnsizyon buradan arkaya ve yukarıya uzatılır. Daha sonra yukarıdan öne doğru insizyon yapılır. Çocuklarda cilde kalınlık sağlamak için temporal kas da insizyona dahil edilir. İmplantın indüksiyon bobinini yerleştirmek için bir cep oluşturulur. Cilt insizyonunun önünden periost yukarıdan aşağıya doğru kesilir ve posterior flebi oluşturulur. Cerrahi işlem tamamlanınca bu periost flebi indüksiyon bobininin cilt insizyonuyla ayrı bölümlerde kalması için cilde sütüre edilir.
Cilt insizyonu tamamlandıktan sonra komplet mastoidektomi yapılır. Mastoid antrum derinliğinde horizontal semisirküler kanal ve fossa inkudiste inkusun kısa yolu belirlenir. Fossa inkudis işaret noktası kabul edilerek faysal reses açılır. Faysal reses, sayılan yapılarla çevrelenmiş bir üçgendir:
1) Yukarıda fossa inkudis,
2) Lateralde ve önde korda timpani siniri,
3) Medialde ve arkada faysal sinir.
Faysal sinir genellikle üzeri açılmadan kemik içinde belirlenebilir. Yuvarlak pencere nişi fasiyal resesten yaklaşık 2 mm altında görülebilir. Bazen yuvarlak pencere nişi daha arkada yerleşmiş olabilir ve faysal resesten görülemez. Veya ossifikasyon nedeniyle kapanmış olabilir. Özellikle bu durumlarda yanlışlıkla hipotimpanik hava hücrelerine yönelmemek gereklidir. Skala timpani içine en iyi giriş, yuvarlak pencere membranının anulusunun ön ve altından yapılan kokleostomi ile yapılır. Elektrodun çapından biraz daha büyük (genellikle 0.5 mm) bir pencere açılır. Skala timpatinin mavi rengini ortaya çıkarmak için küçük bir elmas tur kullanılır. Endosteal membran ise küçük bir pik ile açılır. Bu yaklaşım kokleanın skala timpatinin çengel bölümüne ulaşılmasını ve aktif elektrodun direkt olarak yerleştirilmesini sağlar. Aktif elektrotun yerleştirilmesinden sonra yuvarlak çerçevesi küçük faysa parçaları ile kapatılmalıdır.
Hasta Seçimi
Koklear implant adaylarının seçimi, birçok faktörün dikkatle değerlendirilmesini gerektiren, karmaşık bir işlemdir.
Günümüzde geçerli olan seçim kriterleri şunlardır:
* İki yaşında veya daha büyük olmak
* Bilateral ileri derecede sensorinöral işitme kaybı bulunması
* İşitme cihazının fayda sağlayamaması
* Medikal kontrendikasyon bulunmaması
* Hastanın istekli olması ve beklentisinin uygun düzeyde olması
* İşitme yeteneğinin geliştirileceği programlara katılabilmesi
Operasyon Yaşı
Başlangıçta iki yaş sınırı anatomik nedenlerle seçilmiştir. Koklea doğumda yetişkin boyutundadır. Ancak aktif elektrotun orta kulağa orta kulağa yerleştirilmesinde ulaşım yolu olan mastoid antrum ve fasial reces, ancak iki yaşında yeterince gelişmektedir. Ancak ileri derecedeki işitme kaybının konuşmayı, algılamayı, konuşabilmeyi ve dil gelişimine olumsuz etkilerinden dolayı eğer klasik işitme cihazlarında fayda göremeyeceği gösterilebilirse yaş sınırı daha aşağıya indirilebilir. Hastanın genel sağlık durumu elektif bir cerrahi işleme izin verdiği sürece yaşın üst sınırı yoktur.
Pediatrik Koklear İmplantasyon
Pediatrik koklear implant uygulanacak olguların kabaca üç ana gurupta değerlendirilebilir. İmplantasyon sonrası alınacak sonuçlar guruplara göre farklılıklar göstermektedir.
Konjenital veya çok erken sağır olan çocuklar: Konjenital veya çok erken dönemde işitmenin kaybolması, ileri düzeydeki sensorineural işitme kaybının en sık görüldüğü guruptur. Bu çocuklarda iletişim yeteneklerinin gelişmesi çok zordur. Eğer koklear implantasyonla yeterli akustik uyarı sağlanabilirse, bunun linguistik olarak konuşma sinyali olarak algılanması uzun süreli ve çok yönlü çalışmaların ana amacıdır. Postlingual dönemde sağır olan çocuklar: Genellikle 5 yaşından sonra işitmesini kaybeden çocuklar, postlingual sağır olarak sınıflandırılırlar. Aslında bu çocuklar işitme kaybı gelişmeden önce konuşma dilinin pek çok yönünü öğrendikleri halde işitsel uyarı ve buna bağlı ardbeslenme’yi (feedback) kaybettiklerinden, konuşmalarının anlaşılabilirliğinde hızlı bir bozulma gösterirler. Erken implantasyon bu konuşma ve algılama yeteneğinin hızla bozulmasını önleyebilir. Ancak pediatrik yaş gurubunda postlingual sağırlık gelişmesi çok nadir olmaktadır. Koklear implantın uygulandığı gurup sadece bu olsaydı çocuklarda bu teknolojinin kullanımı çok sınırlı kalırdı.
Konjenital veya erken dönemde işitmesini kaybeden adölesan ve genç erişkinler: Konjenital veya erken dönemde gelişen işitme kaybı nedeniyle daha önce hiç ses algılamamış adölesan veya genç erişkin hasta ile karşılaşıldığında çok dikkatli olunmalıdır. Çünkü bu gurupta işitsel sistemin elektriksel uyarılışında yüksek seviyelerde başarı elde edilememiştir.
Erişkin Koklear İmplantasyon
Postlingual dönemde sağır olmuş erişkinlere implantasyonun tavsiye edilmesi çok nadirdir.
Odyolojik Değerlendirme
Odyolojik değerlendirme koklear implantasyona uygun olup olmadığını belirleyen en önemli yöntemdir. İşitme eşikleri cihaz takılmadan ve takılarak belirlenir. Hastaya uygun bir işitme cihazı ile uygun işitsel rehabilitasyon programı bir süre uygulanmalıdır. Bu şekilde işitme cihazının performansı, uygulanacak koklear implantın performansı ile kıyaslanabilir.
Koklear implant için en belirgin adaylar, uygun işitme cihazı ile hiçbir ses tonunda cevap veremeyen veya alçak tonlarda 50- 60 dB de cevap veren ancak 100 Hz ve üstünde hiç cevap veremeyen yani cevapların bir işitsel duyum olmaktan çok titreşim algılaması olduğu düşünülen çocuklardır.
İleri derecede sensorineural işitme kaybı olan çocukların tümü, implant adayları değildir. Odyoloji laboratuvarında kalıntı işitmeleri en az 2000 Hz’e kadar devam eden, saf ses eşikleri 90 – 105 dB arasında olan çocukların çoğu, uygun işitme cihazı ile kapalı ve açık yapılan konuşmayı algılama testlerinde çok kanallı implant kullananlardan daha iyi sonuçlar göstermişlerdir.
Çocuğun yeterli anlama ve ifade etme yeteneğinin olması, şartlı cevapları öğrenmesini sağlar. Bu şekilde işitsel potansiyeli tahmin edilebilir. Eğer implant adayı olursa aracın ayarlanmasında ve yoğun rehabilitasyon programında da önemli rol oynar.
Medikal Değerlendirme
Medikal değerlendirme otolojik hikâye, fizik muayene ve kokleanın radyolojik değerlendirilmesini kapsar. Eğer mümkünse sağırlığın etyolojisi kesinleştirilmelidir. Aslında koklear implantlarla yapılan araştırmalar etiyolojisi ne olursa olsun uyarılabilir işitsel sinirsel elemanların, hemen her zaman mevcut olduğunu göstermiştir. Kokleanın konjenital agenezisi olan Michel Deformitesi ve konjenital olarak koklea sinirin hiç olmayabildiği küçük internal işitsel kanal sendromu iki istisnadır.
Kulak zarının rutin otoskopik muayenesi yapılır. Çocuklarda implant öncesi kulak stabil durumda olmalı, enfeksiyon olmamalı ve kulak zarı intakt olmalıdır. Eğer bir sorun varsa medikal ve/veya cerrahi tedaviler yapılmalıdır. Çünkü çocuklar orta kulak iltihabına erişkinlerden daha eğilimlidir. Otitis medianın, implantı, çıkarılması gereken bir enfekte yabancı cisim haline getirilebileceği düşünülmelidir. Daha da önemlisi enfeksiyon elektrot boyunca iç kulağa ilerleyerek menenjit veya santral işitsel sisteminin daha ileri dejenerasyonuna neden olabilir. Koklear implantlı çocuklarda otitis media insidansı genel pediatrik nüfusa paralel olmasına rağmen, bugüne kadar ciddi komplikasyonlar yayınlanmamıştır.
Koklear implant adayı veya implantasyon yapılmış çocuklarda orta kulak effuzyonları özel ilgi gerektirir. Ameliyat öncesi istenen enfeksiyonsuz bir kulaktır. Klasik antibiyotikler genellikle bu hedef için yeterlidir. Bu yeterli olmadığından timpanotomi ve ventilasyon tüpü uygulaması gerekli olabilir. Tüpü koklear implantasyondan birkaç hafta önce almak genellikle iyileşmiş, intakt bir kulak zarı sağlar. Koklear implant uygulanmış olan bir kulaktan effüzyon olduğunda, enfekte olmadığı sürece tedavi gerekli değildir. Kolesteatomlu olan veya olmayan kronik otitis media, implantasyondan önce tedavi edilmelidir. Bu amaç için uygulanan klasik tedavi yöntemleri yeterlidir. Daha önce yapılmış olan mastoidektomi kavitesi, özel planlama gerektirir; ancak kontraendikasyon değildir. Bu duruda posterior kemik kanal rekonstrükte edilmeli veya mastoid kavite oblitere edilerek dış kulak yolu kapatılmalıdır. Bu yöntemler implante edilen elektrodun geç dönemde dış ortamdan temasını önler.
Radyolojik inceleme, kokleanın mevcut, açık ve normal yapıda olduğunu belirlemek için yapılır. Tercih edilen diğer bir yöntem kokleanın yüksek rezolüsyonlu, ince kesitli bilgisayarlı tomografi (BT) ile taranmasıdır. Kokleanın örneğin Mondini deformitesi gibi konjenital malformasyonları, böylece önceden saptamış olur ve koklear implantasyon için kontrendikasyon oluşturmaz. Labirentitis ossifikans sonucu oluşan intrakoklear kemik formasyonu da genellikle BT ile gösterilebilir. Ancak labirenti içini dolduran yumuşak doku net olarak görüntülenemez. Bu olgularda koklear geçişi izlemek için istenen tetkik manyetik rezonans (MR)’tır. T-2 ağırlıklı MR, sklerozan labirentitte endolenf/perilenf kaybını gösterecektir. İntrakoklear ossifikasyon koklear implant için kontrendikasyon oluşturmak ancak skala timpaniye de yerleştirilebilecek olan elektrotun tipini ve boyutunu kısıtlayabilir. Sensorineural işitme kaybı oluşturan temporal kemik kırıklarında BT koklear sinirin devamlılığını belirlemede yardımcı olabilir. Bu bulguları elektrofizyolojik testler doğrular.
Medikal değerlendirmenin ana hatları belirlenmiş olmasına rağmen, nadiren düşünülemeyen faktörlerle karşılaşılabilir.
Cerrahi İmplantasyon
Çocuklarda ve erişkinlerde koklear implantasyonda, hassas ve çok küçük boyutlu dokular titizlik gerektirir. Cilt insizyonu mastiod prosese ulaşabilecek ve implantın dış parçasını kapatabilecek şekilde planlanmalıdır, ancak postauriküler cildin kanlanması bozulmamalıdır. Indiana Üniversitesi Tıp Merkezinde uygulanan insizyon, geniş postauriküler flep ihtiyacını ortadan kaldırmaktadır. İnsizyonun alt ucu, postauriküler arterin dallarını korumak için mastoid apeksin yeterince arkasından yapılmaktadır. İnsizyon buradan arkaya ve yukarıya uzatılır. Daha sonra yukarıdan öne doğru insizyon yapılır. Çocuklarda cilde kalınlık sağlamak için temporal kas da insizyona dahil edilir. İmplantın indüksiyon bobinini yerleştirmek için bir cep oluşturulur. Cilt insizyonunun önünden periost yukarıdan aşağıya doğru kesilir ve posterior flebi oluşturulur. Cerrahi işlem tamamlanınca bu periost flebi indüksiyon bobininin cilt insizyonuyla ayrı bölümlerde kalması için cilde sütüre edilir.
Cilt insizyonu tamamlandıktan sonra komplet mastoidektomi yapılır. Mastoid antrum derinliğinde horizontal semisirküler kanal ve fossa inkudiste inkusun kısa yolu belirlenir. Fossa inkudis işaret noktası kabul edilerek faysal reses açılır. Faysal reses, sayılan yapılarla çevrelenmiş bir üçgendir:
1) Yukarıda fossa inkudis,
2) Lateralde ve önde korda timpani siniri,
3) Medialde ve arkada faysal sinir.
Faysal sinir genellikle üzeri açılmadan kemik içinde belirlenebilir. Yuvarlak pencere nişi fasiyal resesten yaklaşık 2 mm altında görülebilir. Bazen yuvarlak pencere nişi daha arkada yerleşmiş olabilir ve faysal resesten görülemez. Veya ossifikasyon nedeniyle kapanmış olabilir. Özellikle bu durumlarda yanlışlıkla hipotimpanik hava hücrelerine yönelmemek gereklidir. Skala timpani içine en iyi giriş, yuvarlak pencere membranının anulusunun ön ve altından yapılan kokleostomi ile yapılır. Elektrodun çapından biraz daha büyük (genellikle 0.5 mm) bir pencere açılır. Skala timpatinin mavi rengini ortaya çıkarmak için küçük bir elmas tur kullanılır. Endosteal membran ise küçük bir pik ile açılır. Bu yaklaşım kokleanın skala timpatinin çengel bölümüne ulaşılmasını ve aktif elektrodun direkt olarak yerleştirilmesini sağlar. Aktif elektrotun yerleştirilmesinden sonra yuvarlak çerçevesi küçük faysa parçaları ile kapatılmalıdır.
