Merhabalar Değerli Forum Kullanıcılarımız
Aşağıda Prof. Dr. Özlem Konukseven tarafından yapılan "Türkiye ve Avrupa'da İşitme Cihazı Seçim ve Uygulaması" başlıklı araştırma bulunmaktadır.
Sayı :
İşitme kaybı yakınması olan hastalarla ilgili süreç, genellikle hastaneye başvurmakla başlamakta, KBB hekiminin veya ilgili branş hekiminin muayenesi ve tetkik için yönlendirmesiyle sürdürülmektedir. Ülkemizde işitme kayıplı hastaların tanısından tedavisine dek yürütülen sağlık işlemlerini yürütmek üzere, ağırlıklı olarak üç meslek grubu yetiştirilmekte ve sorumluluk üstlenmektedir. Bunlardan birincisi tıp fakültesi kökenli KBB uzmanlarıdır. İkinci grubu, daha önceleri farklı meslek gruplarından lisans eğitimini tamamladıktan sonra yüksek lisans eğitimini tamamlayan odyoloji uzmanları ile 2011 yılında başlatılan odyoloji lisans eğitimiyle birlikte çalışmaya başlayan odyologlar oluşturmaktadır. Son grup ise iki yıllık odyometri önlisans programını tamamlayarak meslek hayatına atılan odyometristlerdir. İşitmeyle ilgili tüm tetkikler, hastanelerde görevli olan odyometrist, odyolog veya odyoloji uzmanları tarafından yürütülmektedir.
Yukarıda tanımlanan bu üç meslek grubunun ortak çalışma alanı, işitme kaybının tanısı ve kısmen tedavisidir. İşitme kaybıyla birlikte seyreden hastalıklarda beliren en önde gelen sorun, işitme eşiklerinde düşme (sensorinöral işitme kaybı) olmakla birlikte, sadece bundan ibaret değildir. İşitme kayıplıların işitme eşiklerinde düşmenin dışında bir dizi ek sorununun ortaya çıkması, işitme kayıplı hastanın tedavi ve rehabilitasyonunu karmaşık hale getirmektedir. Bu sorunlardan birisi, hastanın bir frekanstaki işitme eşiği ile aynı frekanstaki yüksek sesten rahatsız olma eşiği arasındaki aralığın daralmasıdır. İşitme kayıplı kişi, başka bir sesin varlığında konuşma seslerini anlamakta sorunlarla karşılaşabilir (frekans çözünürlüğü sorunu). Ayrıca konuşmanın seyrinde arka arkaya gelebilen şiddetli sesler, hafif seslerin anlaşılırlığını bozabilir (zamansal çözünürlükte bozulma). Bunlardan ayrı olarak, zorlaşmış dinleme koşullarında konuşma seslerinde yaşanan ayırtetme sorunu da ortaya çıkabilir. Bu bağlamda, kalıcı ve önemli derecede işitme kayıplı kişilerin gereksinmesi olan işitme cihazının seçim ve ayarlaması, görme bozukluğu olarak karşımıza çıkan refraksiyon kusuru ve astigmatizm sorunlarında gözlük reçetesinin yazılması kadar basit ve kısa zamanda gerçekleşebilen bir işlem değildir.
Ülkemizde işitme engellilerle ilgili en geniş araştırma Başbakanlık Özürlüler İdaresi Başkanlığı (ÖZİDA) ve Devlet İstatisitik Enstitüsü (DİE) işbirliğiyle 2002 yılında gerçekleştirilmiştir (Türkiye Özürlüler Araştırması-TÖA). Bu araştırmaya (TÖA) göre ülkemizde toplam nüfus içinde işitme cihazı kullanıcısı oranı % 3.7 olarak bulunmuştur. İşitme engellilerle ilgili önemli diğer bir sorun, ülkemizdeki işitme engellilerin işitme cihazı kullanma oranlarındaki düşüklüktür. TÖA’ya göre ülkemizdeki işitme kayıplıların sadece % 20’si işitme cihazı kullanmaktadır. Tek taraflı işitme kayıplılar hariç tutularak, bu cihazların iki taraflı kayıp olanlarca kullanıldığı varsayılsa bile, ülkemizde işitme engellilerin işitme cihazı kullanma oranı % 25-30 oranlarında olabilir. Bu sonuçlar, Sosyal Güvenlik Kurumu’nun önemli gider kalemlerinden birisi olan işitme cihazı finansmanının % 60-70 oranında işlevini yerine getiremediğini, hastaların sorunlarının aslında çözülemediğini gösteriyor olabilir!
İşitme kaybı dil edinimi sonrasında, yetişkinlerde ortaya çıktığında yaşanan sorunlar kısmen “telafi edilebilir” olsa da anadiliyle hiç karşılaşmamış bir bebekte ortaya çıktığında etkisi son derece dramatik seyretmektedir. Her iki kulağı tutan ileri veya çok ileri derecedeki işitme kaybı, doğumdan itibaren ortaya çıktığında, dil ve konuşmanın öğrenilmesinin yanısıra bilişsel, psikolojik ve sosyolojik boyutlarda olumsuz sonuçlara yol açmaktadır. Bilindiği gibi ülkemizde resmi nitelikte 2004 yılından beri Ulusal Yenidoğan İşitme Tarama Programı (YDİTP) yürütülmekte olup doğuştan işitme kaybı oranının % 0.2-0.3 olduğu belirlenmiştir. Buna göre yılda yaklaşık 1.300.000 canlı doğumun olduğu ülkemizde her yıl 2600-3900 arasında doğumla birlikte beliren kalıcı nitelikte işitme kayıplı bebeğin nüfusumuza katılması beklenmektedir. Orta, orta-ileri ve ileri derece işitme kayıplı bebekler ile sonradan edinilen ve yaşa bağlı işitme kayıpları da eklendiğinde bu sayı daha da yükselmektedir. Her yönden normal olduğunu düşündükleri bebeklerinin işitme kayıplı olduğunu anladıklarında, anne ve babaların işitme kaybının etkileri ve tedavisi konusunda deneyim ve beklentilerini gözönüne alınacak olursak ne denli çaresiz ve sıkıntıda olduğunu anlıyabiliriz. Bu anlamda, hem dil edinimi öncesinde çocukluk döneminde beliren, hem de dil edinildikten sonra yetişkinlerde beliren her türlü işitme kaybının işitme cihazıyla rehabilitasyonu konusu, eğitimli sağlık personelinin psikolojik desteği, uzmanlık bilgisi ve donanımını gerektiren bir sağlık sorunudur.
Yukarıda kısaca tanımlanan üç farklı eğitimle karşımıza çıkan meslek gruplarından birisi olan odyolojinin tanımı kanunla tanımlanmıştır: “Odyoloji alanında lisans eğitimi veren fakülte veya yüksekokullardan mezun veya diğer lisans eğitimleri üzerine odyoloji yüksek lisansı veya doktorası yapan, sağlıklı bireylerde işitme ve denge kontrolleri ile işitme bozukluklarının önlenmesi için çalışmalar yapan ve ilgili uzman tabibin teşhis veya tedavi için yönlendirmesine bağlı olarak işitme, denge bozukluklarını tespit eden, rehabilite eden ve bu amaçlarla kullanılan cihazları belirleyen sağlık meslek mensubudur.” Söz konusu kanun maddesinde açıkça odyologun tedavi amacıyla kullanılacak cihazı belirleme hak ve yetkisinin olduğu belirtilmiştir. Bu nedenle sözkonusu Kanun, odyologa tedavide kullanacağı cihazları belirleme, bu kapsamda işitme cihazlarını deneme imkanı tanımıştır. Bundan ayrı olarak, Tıbbi Deontoloji Nizamnamesinin 6 ncı maddesinin 2 nci fıkrasında; “Tabip ve diş tabibi, tatbik edeceği tedaviyi tayinde serbesttir” denilmektedir. Bu itibarla, hekim ve dolayısıyla diğer sağlık profesyonelinin hastasını aydınlatmak ve onamını almak koşuluyla seçtiği tedavi şemasını uygulama, bu kapsamda tedavinin başarılı olabilmesi için, ilgili cihazları da belirleme hakkının da bulunması gerekmektedir. Ancak yapılan seçim ve deneme sonucunda hastaya önerilen cihazların satın alınması için baskı uygulanmamakta, denedikten sonra cihazı satın alınıp alınmaması hastaya bırakılmaktadır. Aslında tedaviyi uygulayan odyoloğun önerdiği cihazın dışındaki cihazın hasta tarafından tercih edilmesinde de herhangi bir engel bulunmamaktadır. Ayrıca işitme kaybı tanısı konan bebek ve yetişkinler için sadece işitme cihazının niteliği belirtilerek bireysel seçim gereken işitme cihazının hastaya uygunluğunun kontrol edilmemesi, uygulanacak işitsel rehabilitasyonun eksik kalmasına ve bu konularda hiçbir bilgi ve deneyimi olmayan hastaların mağduriyetine neden olacaktır. Bunların haricinde etkinliği ve verimliliği tartışmalı nitelikteki cihazların SGK ödemeleriyle finanse edilmesini gündeme getirecektir. Satın alınan cihazların çok düşük yüzdeyle kullanıldığı ve bu konunun nedenlerinin irdelenmesi gerektiği daha önce belirtilmişti.
Ayrıca bu konuyla ilgili olarak incelenen tüm uluslararası yayınlarda da gelişmiş ülkelerde odyologların “işitme cihazını denemesi yaptığı ve cihazların marka ve modellerini önerdiği açıkça belirtilmiştir (LAHİKA-1: Avrupa’da işitme cihazı seçim ve denemesi uygulama örnekleri; LAHİKA-2: Kuzey Amerika’da işitme cihazı seçim ve denemesi uygulama örnekleri).
Ülkemizdeki diğer bir meslek grubu olan odyometristlerin eğitimi ise üniversitelerin Sağlık Hizmetleri Yüksek Okulları bünyesinde ağırlıklı olarak odyoloji uzmanları ve odyologlar tarafından sürdürülmektedir. Odyoloji uzmanı hocaları tarafından iki yıl gibi çok kısa sürede eğitilen odyometristlerin bu kadar kısa sürede sağlık mensubu olarak yetiştirilmesi olanağının bulunmadığı çok açıktır. İki yıllık odyometri eğitiminin ilk yılında fizik, tıbbi biyoloji, işitme ve denge fizyolojisi gibi genel dersler bulunmakta, ikinci yılda ise işitme ölçüm testlerine ilişkin testlerle eğitim sonlanmaktadır. Bu nedenle eğitimlerinin yetersizliğinin farkına vararak kendini geliştirmek isteyen odyometristler, dikey geçişle odyoloji lisans programlarında lisans tamamlama çabası vermektedir. Bu şekilde, iki yıllık önlisans eğitimi mezunlarından, kalıcı nitelikte işitme kaybı bulunan hastaların sağlık sorunlarına donanımlı bir yaklaşımda bulunmalarını beklemek, doğru bir yaklaşım olamaz!
Kalıcı nitelikte işitme kaybı tanısı konan ve sözel iletişim yetersizliği çeken hastalardan, uygulanan tüm tıbbi ve cerrahi tedaviye yanıt vermeyenler uygun bir seçenek, işitme cihazı uygulamasıdır. Geleneksel işitme cihazından yarar sağlayamayanlarda ise implante edilen işitme cihazları veya koklear implantlar devreye girmektedir. Tedaviye yanıt vermeyen hastalarda hangi rehabilitasyon modalitesinin (işitme cihazı, orta kulak implantı veya koklear implant) uygunluğuna karar verilmesi konusunda (endikasyon), KBB hekimi donanımlı ve yetkilidir. Rehabilitasyon araçları içinde koklear implantasyondan daha yaygın olarak kullanılan işitme cihazlarının endikasyonunun konmasında, Sosyal Güvenlik Kurumu ve Sağlık Bakanlığı nezdinde yasal sorumluluk, kulak burun boğaz hekimine aittir. Ne yazık ki 24 Eylül 2011 tarihli Resmi Gazetede yayınlanarak yürürlüğe giren yönetmeliğe göre, hastaların herhangi bir İşitme Cihazı Merkezinden kendi olanaklarıyla cihaz satın alması için dahi KBB Hekiminin reçetesi gerekmektedir (Madde 15/5). İşitme cihazı endikasyonu konan hasta adına reçete ve Sağlık Raporu düzenleyerek hangi kulağa, hangi tip işitme cihazının uygun olacağının belirlenmesi, KBB Hekiminin sorumluluğundadır. KBB hekimi kulak, burun ve boğaz hastalıklarının tümünün tanısını ve tedavisini bilmek zorundadır denilmektedir. Oysa işitme kayıplı bir hastaya en uygun işitme cihazının seçilmesi konusundaki eğitim sadece odyoloji eğitim programında tam anlamıyla verilebilmektedir. Odyoloğun meslek tanımı yukarıda verilmiştir. Bu nedenle işitme cihazı endikasyonu konmuş olan hastada hangi cins ve model işitme cihazının uygun olduğuna karar verebilen meslek grubu, odyolog ve odyoloji uzmanlarıdır.
Yukarıda belirtildiği üzere, İşitme Cihazı Merkezleriyle ilgili olarak hazırlanan 24 Eylül 2011 tarihli, 28064 sayılı Resmi Gazete’de yayınlanan “Ismarlama Protez ve Ortez Merkezleri ile İşitme Cihazı Merkezleri Hakkında Yönetmeliğe” göre bir merkezin ruhsatlandırılması aşamasında Mesul Müdür yetkisi verilen odyometristler (odyometri teknikerleri), aslında işitme cihazı seçim ve uygulaması yapmak üzere değil, sadece rutin işitme testlerini yapmak üzerine eğitim almıştır. Ayrıca yukarıda tarih ve sayısı bildirilmiş olan 6225 sayılı kararnameye göre, odyometri teknikerinin tanımı aşağıdaki gibidir: “Odyometri teknikeri; meslek yüksekokullarının odyometri programından mezun; endikasyonu belirlenmiş hastalara ilgili ekipmanı kullanarak gerekli testleri uygulayan sağlık teknikeridir.” Bu tanımların belirttiği üzere, odyometri teknikerinin ne eğitiminde ne de görev tanımında, “işitme bozukluklarını tespit eden, rehabilite eden ve bu amaçlarla kullanılan cihazları belirleyen” ibaresi yer almamaktadır. Ancak işitme cihazı merkezlerinde istihdam edilecek sayıda odyolog bulunmamasından dolayı sorumlu müdür görevini şimdiye dek odyometri teknikerleri yürütmüştür. Bununla birlikte günümüzde artık, sayı ve nitelik olarak bu konuda asli görev ve sorumluğu bulunan odyologların ülke çapında yaygın dağılımda olduğu gözönüne alınırsa, işitme cihazının seçilme ve ayarlanmasının hem hastanelerde, hem de ruhsatlı İşitme Cihazı Merkezlerinde odyologlara yetki ve sorumluluk verilerek yürütülmesi gerekmektedir. Yukarıda belirtildiği üzere, hastaya özel işitme cihazının seçim ve takibinde eğitilmiş ve yetkilendirilmiş tek meslek grubu odyologlardır.
Ülkemizde birçok üniversitede odyometri teknikerliği ön lisansının yanısıra odyoloji lisansı, yüksek lisansı ve odyoloji doktora programları da mevcuttur. Odyoloji yüksek lisans eğitiminde, diğer derslerin yanısıra İşitme ve İşitmenin Ölçümü, Enstrümantasyon ve Amplifikasyon Sistemleri, İşitme Rehabilitasyonu, Tanısal Odyoloji ve İleri Odyoloji dersleri verilmektedir. Odyoloji doktora eğitiminde ise, birçok diğer derslerle birlikte, İşitme Cihazları, Tinnitus ve Tedavisi, İmplante Edilebilir İşitme Cihazları dersleri mevcuttur. İşitme cihazı seçilmesi ve ayarlanmasının değişik yaş gruplarına göre ayrı ayrı titizlikle yapılması gerekir. Bu denli karmaşık ve sürekli güncellenen bir bilgi birikimi ve donanımın devamlılığını sağlamak için İngilizce bilgisinin yanı sıra teknik bilgi de gerekmektedir. Üstelik her işitme kaybının salt işitme cihazıyla düzeltilmesi olanağı da yoktur. Bebeklerde konuşmanın öğrenilmesi, yetişkinlerde ise sözel iletişim becerisinin yeniden kazanılması olarak tanımlanan işitme rehabilitasyonu sürecinde işitme cihazı uygulaması rehabilitasyon sürecinin başlangıcını teşkil etmektedir. Uygun ve doğru seçilmiş işitme cihazına sahip olan hastanın işitme cihazlı rehabilitasyonu odyoloji kliniklerinde asli görevi cihaz seçimi olarak tanımlanmış olan odyologlar ile odyoloji uzmanları tarafından sürdürülmektedir. Bir işitme cihazının ön ayarlarının yapılarak kullanılmaya başlanması, etkin ve verimli cihaz kullanımı için yetmez; herbir hasta grubunun gündelik hayatta karşılaştığı ek sorunlar nedeniyle her hastaya özel yürütülür ve aylarca sürebilir (LAHİKA-3). Bu nedenle bu tarz cihazların takıldıktan sonraki işlemlerin sadece işitme cihaz firmaları tarafından yürütülmesi mümkün değildir. Dolayısıyla işitme cihazlı rehabilitasyonun başarılı uygulanması isteniyorsa bunun adresi KBB ve odyoloji klinikleri olmalıdır.
Ayrıca belirtilmesi gerekir ki, Türkiye’deki KBB ve odyoloji kliniklerinde “İşitme Cihazı Tatbiki”, Sağlık Uygulama Tebliğinde gösterildiği üzere, 704010 koduyla yürütülmektedir. İşitme cihazı endikasyonu konan hasta ve ailesi, Bilgilendirilmiş Onam Belgesi ile bilgilendirilerek cihaz denemesi yürütmeyi isteyip istemediği hastaya sorularak onaylaması halinde yürütülmektedir (LAHİKA-4).
İşitme cihazı endikasyonu konan hasta ve ailesi, Bilgilendirilmiş Onam Belgesi ile bilgilendirilmek suretiyle cihaz denemesi yapılmasını isteyen hastalarda, işitme kaybının özelliğine göre, ön ayarları yapılmış en az dört veya beş markanın cihazlarının sırayla denenmesi uygun olabilir. Daha sonra işitme cihazı kulağa takılı olarak yapılan ses ölçümlerine göre yürütülen gerçek kulak kazanç testleriyle (REM), denenen cihazlar hedeflenen optimum kazanca ulaşıp ulaşmadığı da kontrol edilmelidir. Yetişkinlerde aynı zamanda konuşma seslerini duyma ve anlama ile ilgili değerlendirmeler de yapılarak hastanın kendisine en uygun olduğunu kabul ettiği bir veya iki cihazın marka ve modeli hastaya bildirilebilir. Bununla birlikte hastayla ortaklaşa yürütülen cihaz seçiminin resmi bir sonuç niteliği taşımadığı hastaya ayrıca hatırlatılmalıdır. Hasta cihazını satın aldıktan ve aldığı cihazın ayarları ve kazancı kontrol edildikten sonra aynı odyoloji klniğinde rehabilitasyon programına dahil edilmelidir. Elbette yetişkin hastalar ile çocuk hastalar farklı protokollerle takip edilmelidir. Yetişkin hastalar cihaz kullanımı, bakımı ve rehabilitasyon süreci hakkında detaylı olarak bilgilendirildikten sonra 1., 3., 6. ay ile birinci yılda çeşitli dillere çevrilerek oldukça yaygın olarak kullanılan uluslararası “İŞİTME CİHAZI DEĞERLENDİRME ENVANTERİ (IOI-HA TR)” ile düzenli olarak değerlendirilmesi uygun olur. Bu yazının ekinde uygulanan envanterin soruları ve bu envanter kullanılarak 2008 yılında yapılan yayının başlığı sunulmuştur (LAHİKA-5). Bu şekilde işitme cihazı önerilen hastalara düzenli KBB muayenesi, yılda bir kez odyolojik değerlendirme ile Envanterin uygulanması ile birlikte yılda bir kez kalıp yenileme önerilmektedir. Çocuk hastalarda ise takip, aile eğitimi, genel gelişim testleri, psikolojik danışmanlık ve rehberlik hizmeti, dil gelişim testleri, serbest alan işitme testleri ile yapılmaktadır. Bebek hastaların takip randevuları ise 1., 3., 6., 9. ve 12. aylarda verilir. Çocuğun gelişimi ile birlikte takip programı düzenlenerek işitme cihazı ile konuşma gelişimini sağlayamayan çocukların 3 yaşından önce koklear implantasyona yönlendirilmesi hedeflenmektedir. İşitme kaybının derecesi ne kadar ağır olursa olsun, doğuştan işitme kayıplı bebekler, genellikle doğrudan koklear implantasyona yönlendirilmez, en az altı ay süreyle uygun seçilmiş işitme cihazlarını kullanması sağlanarak karara varılır.
Sosyal Güvenlik Kurumunun hazırladığı, Sağlık Uygulama Tebliğine göre, işitme cihazını satın alan hastaların satın aldığı cihazların uygunluğu kontrol edilmek zorundadır. Yukarıda sıralanan gerekçelerle, hastanın veya ailesinin kişiye özel seçilmesi gereken işitme cihazının seçimini tek başına gerçekleştirmesinin çok zor olacağı aşikardır. Gerçek kulak ölçümü (REM testi) yapılmadan, uygunluğu işitme ve konuşma testleriyle denetlenmeden satın alınan cihazların faturası kesilmiş olarak KBB-Odyoloji Kliniklerine başvurulduğunu varsayalım. İşitme cihazı seçilmesi süreci oldukça karmaşık bir süreç olduğundan, bu konuda hastaların tıbbi hataya düşmelerinin önlenmesi ve en uygun cihaz seçiminin yapılmasında KBB ve özellikle odyoloji kliniklerinin hastaya önderlik yapmasından daha doğru bir süreç düşünülemez. Vurgulanması gereken nokta şudur ki, işitme cihazı tibbi bir cihazdır ve sadece reçeteyle satılabilir. İşitme kaybı bulunan hastalarda, uygun endikasyon konulmasını izleyerek uygun bir işitme cihazı seçimi yapılırsa, işitme kayıplı bebeklerin konuşmayı öğrenmesi sağlanabilir. Edinsel işitme kayıplı yetişkinler ise sözel iletişim becerisini yeniden kazanabilir. Ancak niteliği itibarıyla karmaşık bir tıbbi cihaz niteliğini taşıyan işitme cihazının verimli olabilmesi için bir dizi ek faktörün gözönüne alınması gerekir (Bakınız LAHİKA-1). Cihaz gereksinmesi olan bir hastaya uygun seçildiğinde yararlı olabilecek bir cihaz, yanlış ayarlandığında sadece yaşam kalitesine olumsuz etkisi olmayacak, ayrıca cihazını kullanmayı reddetmeye veya uygunsuz koşullarda kullanarak işitmesine zarar vermesine yol açabilecektir. Usulüne göre seçilmeyen işitme cihazları hastaya rahatsızlık verebildiği gibi akustik travmaya yol açarak işitme kaybını daha da artırabilir. Uyumsuz ve yararsız bir cihazın hastanın çevresinde işitme cihazına olan direnci artırmakla kalmamakta, kişiyi daha fazla izolasyona sevketmektedir. Kar etme amaçlı olarak kurulan ve yürütülen işitme cihazı firmaların, yukarıda sıralanmış olan tıbbi koşulların tümünü gözetmesini beklemek, çok iyimser bir beklentidir.
Odyoloji kliniklerinde cihaz seçiminin yapılması uygun bulunmakla birlikte, cihazın hangi işitme cihaz merkezinden satın alınacağına hastanın kendisi karar vermektedir. Bunu sağlamak üzere, her il için ruhsatlandırılmış merkezlerin ve sattıkları cihaz markalarının listesinin verilmesi uygun olabilir. Bununla birlikte hali hazırda geçerli olan “Ismarlama Protez ve Ortez Merkezleri ile İşitme Cihazı Merkezleri Hakkında Yönetmelik” çerçevesinde işitme cihaz merkezlerine cihaz seçiminin kendi başlarına yapılmasına yönelik herhangi bir yetki verilmemiştir. Diğer bir deyişle, İşitme Cihazı Merkezlerinde işitme cihazlarının satışı, bakımı, onarımı ve uygulamasının yapıldığı kayıt altına alınmıştır (Madde 4/d). İşitme cihaz seçiminde dikkate alınacak öğeler, her hastaya göre değişebilmekte, salt işitme eşikleri değil sıklıkla hastanın kulağına özel eşik üstü değerlerinin de dikkate alınması gerekmektedir. Hastaların kendilerinin profesyonel sağlık mensubu olarak odyoloğdan bağımsız olarak, tek başına seçim yapmasını beklemek, bu konuda hastaların ve yakınlarının işini zora sokabileceği ve tıbbi yönden hatalara yol açabileceği gibi ayrıca Türkiye’de sosyal güvenlik sisteminin maddi kaynaklarının da heba olmasına yol açacaktır. Elbette cihaz seçim ve önerilmesinde bazı hakkaniyete uymayan, yanlı uygulamaların olması mümkündür. Ancak böyle durumlarda dahi bütün sistem suçlanmamalı, bu uygulamalar tüm sistemin ekseninden sapmasına yol açmamalı ve bireysel suistimaller gereken takiple çözülmelidir.
SONUÇ OLARAK: Yukarıda sıralanan ve ekleriyle desteklenen gerekçelere dayanarak, aşağıda imzası yer alan bilim insanlarının ortak kararıdır ki;
Sağlık Bakanlığı tarafından hazırlanan 1219 sayılı kanunda tanımı, görevi ve yetkileri belirtilen odyolog ve odyoloji uzmanının hastasına kullanması için cihaz önermesinin ve bu cihazı denemesinin tedavisinin bir devamı niteliğinde olduğu anlaşılmaktadır. Bununla paralel olarak, 1219 sayılı kanunun 6 ncı maddesinde, yapılan sağlık hizmetinin doğası gereği hastanın onamının alınması ve denenen cihazı satın alması hususunda herhangi bir baskı uygulanmaması koşuluyla, odyoloğun tedaviyi seçmekte serbest olduğu vurgulanmaktadır. Bu bağlamda odyolog; bebek çocuk ve yetişkinlerde işitme kaybına uygun işitme cihazının seçimi, denemesi ve takibinde kanunun kendisine verdiği hakları kullanmalı olduğu değerlendirilmiştir.
LAHİKALAR :
LAHİKA 1 (Avrupa’da İşitme Cihazı Uygulama Prosedürü) LAHİKA 2 (ABD’de İşitme Cihazı Uygulama Prosedürü)
LAHİKA 3 (İşitme Cihazı Seçimi Ve Uygulamasının Klinik Açıdan Ve Koruyucu Hekimlik Açısından Önemi)
LAHİKA 4 (İşitme Cihazı Denemesi Öncesinde Hastalara Yönelik Hazırlanmış Bilgilendirilmiş Onam Formu)
LAHİKA 5 (İşitme Cihazı Kullanıcılarına Yönelik Hazırlanmış Değerlendirme Envanterinin Soruları ve Skorlaması)
LAHİKA 6 (Islak İmzalar)
Prof.Dr. Özlem KONUKSEVEN
LAHİKA-1
İşitme güçlüğü çeken bireyler KBB muayenesinden sonra işitme cihazı kullanmak istiyorlarsa mutlaka odyolojik değerlendirmelerini yaptırmak zorundadırlar. Bu değerlendirme neticesinde (tanı KBB hekimi imzasını taşımalıdır), gerekiyorsa işitme cihazının seçimi; uygulanması, ayarlanması ve takibi, İşitme Sağlığı Uzmanı (Odyolog, Uzman Odyolog) tarafından yapılması zorunludur.
Information about hearing loss and hearing aids in France - Hear-it.org - hear-it.org
İşitme kaybı tanısı sonrasında; uygun cihaz seçimi, uygulanması, ayarlanması ve takibi için İşitme Sağlığı Uzmanı’ na (Odyolog, Uzman Odyolog) (Hörgeräteakustiker/ Hearing Aid Professional) yönlendirilmektedirler. Buradaki uygulamadan sonra, işitme cihazını satın almak için sağlık sigortasından yararlanmak isteyen bireyler, KBB hekimlerine geri dönmek zorundadırlar. Alman sağlık sigortası, işitme cihazının ayarlanması ve sonrasında takibi içinde ilgili uzmana ayrıca ücret ödemektedir.
Good Practice Procedures Almanya’da işitme kaybı tanısı için PTA skorlarının 30 dB ve daha altında olması gerekmektedir.
(Information about hearing loss and hearing aids in Italy - Hear-it.org - hear-it.org)
PTA skorları ( 500-1000-2000-4000 Hz) 25 dB ve kötü ise işitme kaybı tanısı konulmaktadır. Bu merkezlerde işitme cihazı seçimi, uygulanması ve ayarlarının bir İşitme Sağlığı Uzmanı (Odyolog, Uzman Odyolog) tarafından yapılması zorunludur. Danimarka’da bu uzmanların ismi “Audiologi assistent” olarak geçmektedir. Bununla beraber işitme cihazı denemesi ve uygulaması, Odyoloji eğitimi alan KBB hekimleri tarafından da yapılabilmektedir.
(Egbert & Arnulf Deppermann, 2011)
( Information about hearing loss and hearing aids in Finland - Hear-it.org - hear-it.org)
Finlandiya’da WHO standartları kullanılmakta, PTA skorları 25 dB ve daha kötü ise işitme kaybı kabul edilmektedir. Bu merkezlerde işitme cihazı seçimi, uygulanması, ayarlanması ve takibinin bir İşitme Sağlığı Uzmanı (Odyolog, Uzman Odyolog) tarafından yapılması zorunludur. Finlandiya’da “Audionomi, Kuulontutkija” olarak bilinmektedir.
Finlandiya’da işitme değerlendirmesi; lokal sağlık merkezleri, rutin sağlık kontrollerinin yapıldığı iş yeri sağlık merkezleri ve özel kliniklerde de yapılabilmektedir. Bu üç merkezde yapılan testlerde işitme kaybından şüphenildiğinde bireyler “İşitme Merkezlerine / Hearing Center (HC)” yönlendirilmektedir. Detaylı işitme değerlendirmesi ve işitme cihazı uygulaması İşitme Cihazı Uzmanı (Odyolog, Uzman Odyolog) / (hearing aid specialist/ audiometrician) tarafından yapılmaktadır.
(Finlandiya’ da sadece saf ses eşik değerlendirmesi ve konuşma odyometresi yapan kişilere audionomi/kuulontutkija denmektedir. Bu kişiler cihaz uygulaması için yetkin değillerdir.)
İşitsel rehabilitasyonun gerekli olduğu durumlarda ise sürecin planlaması, KBB hekimi ve İşitme Sağlığı Uzmanı (Odyolog, Uzman Odyolog) işbirliği ile yapılmaktadır. (Örneğin; ayda 3 kez kontrol vb…)
İsviçre’de işitme kaybından şüphelenen bir birey, doğrudan işitme cihazı satış merkezlerine (bu merkezlerde sadece işitme değerlendirmesi yapılmakta, işitme kaybı şüphesi olan bireyler, işitme cihazı uygulamasından önce KBB hekimine yönlendirilmektedir.) ya da Pratisyen hekime (general practitioner) danışıp, KBB hekimine yönlendirilmektedir. KBB hekiminin muayenesi sonucu, işitme cihazını gerekli gördüğü durumlarda, bireyler İşitme Sağlığı Uzmanı’na (Odyolog, Uzman Odyolog) (“Hearing Aid Acoustician” olarak bilinmektedir) yönlendirilir.
(Egbert & Arnulf Deppermann, 2011)
İsviçre’de de tıpkı Almanya’da olduğu gibi PTA skorları 30 dB ve daha kötü olduğu durumlarda işitme kaybı tanılanmaktadır.
(Schweizerische Eidgenossenschaft and Wettbewerbskommission WEKO 2011)
Bununla beraber işitme cihazı uygulaması sırasında işitme eşikleri dışında bireyin sosyoekonomik durumu, mesleki gereksinmeleri ile yaşam koşulları da dikkate alınmaktadır. İşitme cihazı satışı ile ilgili Temmuz 2011 tarihinden beri uygulanan prosedür ise şöyledir: eczacılar ve diğer sağlık kurumları da işitme cihazı satışı yapabilmekte fakat bu merkezlerin denetimi İşitme Sağlığı Uzmanı (Odyolog, Uzman Odyolog) veya ekipleri tarafından yapılmaktadır.
(Egbert & Arnulf Deppermann, 2011)
Information about hearing loss and hearing aids in Belgium - Hear-it.org - hear-it.org The hearing test - How to take a hearing test? - hear-it.org
https://kce.fgov.be/sites/default/files/atoms/files/d20081027369.pdf
İsveç
İşitme sağlığı, genel kamu hastanelerine bağlı işitme merkezlerinin elindedir. Bu merkezler İşitme Sağlığı Uzmanı (Odyolog, Uzman Odyolog) ve Hekimler tarafından işletilmektedir.
İşitme sağlığı ile ilgili her türlü durumda İşitme Sağlığı Uzmanı (Odyolog, Uzman Odyolog) tarafından yönlendirme yapılmaktadır.
What Hearing Aids are Right for Me? https://www.fchn.com/Documents/MFC/20110120_095654_SHS_SWESTD_BenefitSummar y.pdf
Cihaz edinmenin ilk yoluna göre, bireylerin Aile hekimi (GP: General Practioner) tarafından yapılır ve gerekli durumlarda daha ileri testler için işitme güçlüğü çeken bireyleri bir KBB hekimine yönlendirir. İşitme Sağlığı Uzmanı (Odyolog, Uzman Odyolog) tarafından da ileri odyolojik değerlendirmeleri tamamlanır.
İşitme cihazları, National Health Services -NHS (Ulusal Sağlık Servisi) hastanesinde Kulak Burun Boğaz bölümü (KBB) veya İşitme Sağlığı (Odyoloji) bölümü tarafından önerildikten sonra Ulusal Sağlık Servisi (NHS) tarafından ücretsiz olarak verilebilir veya kayıtlı bir işitme cihazı uygulama merkezinden özel olarak satın alınabilir.
Komplikasyonsuz, yaşla ilişkili işitme kaybı olan 60 yaş üstü bireyler doğrudan en yakın Odyoloji departmanına veya işitme cihazı merkezine yönlendirilebilir. https://www.nhs.uk/Livewell/hearing-problems/Pages/getting-your-hearing-tested.aspx
Kaynakça:
Egbert, M., & Arnulf Deppermann. (2011). Hearing Aids Communication.
Information about hearing loss and hearing aids in Finland - Hear-it.org - hear-it.org
Information about hearing loss and hearing aids in Italy - Hear-it.org - hear-it.org
Good Practice Procedures
Information about hearing loss and hearing aids in France - Hear-it.org - hear-it.org
cihazları ve yardımcı cihazlar, cihazların uygulanması ve doğrulanması ile ilgili birçok konuda bilgi, eğitim ve deneyim gerektirdiği için işitme cihazı denemesi, uygulaması ve önerisi bu eğitim ve deneyime sahip odyologlar tarafından Odyoloji ve Konuşma Bozuklukları yasası, 1991 altında yürütülmektedir. Odyologlar hastayı değerlendirip hangi teknolojiye ihtiyaçları olduğunu saptamakta veya işitme cihazlarının değişmesi gerektiğine karar vermektedir.
İşitme cihazı öneren ve deneyen tüm odyologların, Kanada Konuşma Patologları ve Odyologlar Derneği’ne kayıtlı olması gerekmektedir.
Referanslar
1.www.caslpo.com
2. www.sac-oac.ca
ABD’de işitme cihazlarıyla ilgili federal düzenlemeleri yürüten iki idari kurum mevcuttur: Amerikan Gıda ve İlaç Dairesi (FDA: Food and Drug Administration) ve Federal Ticaret Komisyonu (FTC: the Federal Trade Commission) .FDA işitme cihazlarının üretim ve satışı ile ilgili, FTC yanıltıcı reklam ve satışlarla ilgili düzenlemeleri yürütmektedir. FTC sahtekar, yanıltıcı, haksız ticaretin önlenmesi ve bu tür ticari faaliyetlerin durdurulması ve engellenmesi için tüketicileri bilgilendirmektedir.
İşitme cihazı almak isteyen tüm hastalardan FDA önce lisanslı bir hekim veya tercihen bir KBB hekimi tarafından muayene olmalarını istemektedir. FDA, 18 yaş üzerindeki erişkin hastalara KBB muayenesi olmalarını önermekte ancak yönetmelikle zorunlu tutmamakta ancak 18 yaşın altındaki çocuklara KBB muayenesini ve ardından odyolog tarafından değerlendirmeyi şart koşmaktadır. KBB muayenesi sonrası tüm hastalar bir odyolog tarafından test edilmekte, işitme kayıplarının cinsi ve miktarı belirlenmekte, işitme cihazı denemesi ve uygulamsı yapılmakta ardından işitme kaybı için rehabilitasyon sağlanmaktadır.
İşitme cihazı denemesi lisanslı odyologlar veya lisanslı işitme cihazı satıcıları tarafından gerçekleştirilmektedir. Odyologlar işitme cihazı denemesi, uygulamasını Amerikan Konuşma ve İşitme Derneği (American Speech Hearing Association-ASHA) ve Amerikan Odyoloji Akademisi’nin (American Academy of Audiology –AAA) yayınladığı klinik kılavuzlara bağlı kalarak gerçekleştirmektedir.
İşitme cihazı denemesi, ayarı ve satışı yapabilmek için çalışılan eyaletin lisansını almış odyolog olmak veya aşağıdaki kriterlere haiz olmak gerekmektedir. Odyolog dışında lisanslı işitme cihazı satıcısı olabilmek için,
Sınavları başarı ile tamamlayamayanlar lisans alamamakta ve cihaz uygulaması ve satışı yapamamaktadır.
Lisanslı odyologlar, hastane, muayenehane veya özel merkezlerde de işitme cihazı denemesi ve satışı yapabilmektedir. İşitme cihazı satışı için federal yasalar zorunlu tutmasa da birçok eyalet 30 gün süren bir deneme süresini mecbur tutmaktadır. 30 gün boyunca denedikten sonra memnun kalmayana hasta işitme cihazı iade edip değiştirebilmektedir.
Kaynaklar
Çocuklarda ve yetişkinlerde işitme cihazı uygulaması üç ana basamakta gerçekleşmektedir. Birinci basamak hastanın işitme kaybı durumu ve bireysel özellikleri göz önüne alınarak, çok çeşitli ürün yelpazesi arasından uygun olabilecek cihazı seçmektir. İkincisi bu cihazı kişiye göre uyarlamak (fitting) aşamasıdır. Üçüncü basamak ise yapılan işlemin doğru olup olmadığına doğrulama yöntemleri ile (bunlardan en güvenilir olanlarından birisi Gerçek Kulak Ölçümleridir (Real Ear Measurement=REM) değerlendirmektir. Uyarlama aşamasının kişiye özel farklılıkları da hesaba katarak daha güvenilir yapabilmek için REM’in bu aşamada da kullanılması büyük önem taşımaktadır.
Uyarlama aşamasında, yazılım programlarının kişinin işitme kaybına göre ne kadar kazanç sağlanması gerektiğinin hesaplanması için birçok formüller kullanılmıştır. İlk olarak 1944 yılında Lybarger’in önerdiği analog (lineer) cihazların kullandığı yarı-kazanç formülünden sonra ideal hesaplamayı gerçekleştirebilmek için bir çok formüller oluşturulmuştur. Günümüzün non-lineer çalışma prensibindeki cihazlarında uyarlama yapmak için en sık kullanılan formüllerden bazıları, Nal-NL1, Nal-NL2 , FIG-6, IHAFF, DSL (i/o) dır. Bu formüller farklı ses girdi seviyeleri için bireylerin işitsel özelliklerini de hesaba katarak kazanç miktarlarını belirleyecek farklı hesaplamalar yapmayı olanaklı kılmaktadır. Yazılım programları seçilen formülleri kullanarak olması gereken etkin amplifikasyon miktarını otomatik olarak belirleyebilmektedir.
NEDEN KLİNİK VE HASTANE KOŞULLARINDA İŞİTME CİHAZI UYGULAMASI YAPILMALIDIR?
1- BEBEKLERDE VE ÇOCUKLARDA İŞİTME CİHAZI UYGULAMASI
Bebeklerde ve çocuklarda dış kulak yolu yetişkinlere göre daha dar ve oval bir şekle sahiptir. Kemik gelişimi tamamlanmadığı için kıkırdak bölüm daha uzundur. Kulak kanal hacmi ve uzunluğu 6 yaşına kadar değişmektedir.
Ancak gelişimin ve yapısal değişimin etkisiyle dış kulak kanal rezonansı (sesleri güçlendirme özelliği) yetişkinliğe kadar devamlı değişmektedir. Bu değişimler bebek ve çocuklarda işitme cihazı uygulama sonuçlarını değiştirebilmekte bu nedenle işitme cihazı kalıp uygulamalarında çok dikkatli davranmayı gerektirmektedir. Kalıp uygulamasında kulak izi alma sırasında yapılacak bir hata bebek ve çocuğun kulak zarının delinerek iz alımında kullanılan kimyasal maddenin orta kulağa geçmesine neden olabilecektir. Kimyasal ajanların orta kulağa geçmesi, geri dönüşümü olmayan sorunlara yol açabilir. Bu neden bile hastane koşullarında işitme cihazı ve kalıp uygulamasının yapılmasının en basit nedenidir (1,2). Bebek ve çocukların diğer tüm gelişim alanlarında olduğu gibi işitme alanında da gelişim ve değişim, çok hızlı gerçekleşmekte ve bireysel farklılıklarla karşımıza çıkabilmektedir. İşitsel anlamda da bebek ve çocukların gelişim özelliklerini çok iyi bilmek ve bu değişimleri yakında takip etmek gerekmektedir. İşitme cihazı doğrudan temel bir duyu olan işitmeye müdahale yapılması anlamına gelmektedir. Kendini ifade edemeyen ve üstelik çok hızlı değişim ve bireysel özellikler gösteren bu bireylerin hem tanınması hem de uygun bir şekilde cihazlanması uzmanlık gerektirmektedir. Yaşa bağlı değişkenler işitme cihazı uygulamasını çok kontrollü ve hastane koşullarında yapılmasını gerektirir. Kulak kanalı hacminin çok küçük olması nedeniyle bebek ve çocukların daha düşük ses basınç seviyesine ihtiyaç vardır. Bu şekilde donanıma sahip olmayanlar tarafından yapılacak uygulamalar, bebek ve çocuklarda akustik travma gibi iç kulakta geri dönüşümü olmayan hasarlara yol açabilir. İşitme düzeltilmeye çalışılırken işitme kaybı artabilir. Dahası ileride Sağlık Bakanlığını telafisi zor durumlara da sokabilir. Bu ölçümlerim hastane koşullarında yapılması çocuğun işitmesinin korunması açısından da önem taşımaktadır.
Bebek ve çocuklarda dış kulak kanalındaki fiziksel değişiklikler çok yoğun yaşandığı için, gerçek kulak ölçümlerinin uygulanması adeta bir zorunluluktur. Bu uygulama sırasında kulak zarının hemen önüne yerleştirilen mikrofonun doğru yerleşimi doğru
ölçümün ana hususudur. Bu yerleştirme kısmen de olsa çok dikkatli yapılması gereken bir uygulamadır. Bu nedenle bu uygulamanın hastane koşullarında yapılması uygundur. British Society of Audiology (İngiltere Odyoloji Birliği)’ye göre önerilen prob tüp uzunlukları aşağıdaki gibidir.
Bu uzunluk bebekten bebeğe değişebileceği için uygulamanın risklerini azaltmak amacıyla bebeklerde uygulama hastane koşullarında yapılmaktadır.
2- İŞİTSEL NÖROPATİ SPEKTRUM BOZUKLUĞU (ANSD) OLAN HASTALARDA İŞİTME CİHAZI UYGULAMASI
İşitsel nöropati spektrum bozukluğu (ANSD) farklı klinik özelliklerle karşımıza çıkmaktadır. ANSD, dış tüy hücre fonksiyonları normal olmasına rağmen işitsel nöral yol boyunca afferent iletimde bozukluklar olması, normal otoakustik emisyonlar ve koklear mikrofoniklerin varlığı, akustik reflekslerin yokluğu, ABR cevaplarının anormal olması ya da olmaması ile karakterizedir. İşitsel uyarana yönelik cevapta değişen nöral senkronizasyon; konuşma algısında, frekans ayırd etmede, sürekli uyaran içindeki boşlukları fark etmede, hızlı ve yavaş temporal modülasyonlarda azalmış sensitiviteye neden olur. Hastaların değerlendirilmesi aşamasında ANSD açısından da değerlendirilmiş olması çok önemli olmak birlikte bu hastaların işitme cihazı ihtiyaçları özenli belirlenmeli ve işitme cihazı uyarlama prosedürleri bu nöral senkronizasyon bozukluğu ve sonuçları göz önüne alınarak planlanmalıdır (3).
Frekans ve kazanç hedeflerine göre işitme cihazı ile işitilebilirliği sağlamak amaçlanır. ANSD hastalarında davranışsal saf ses eşikleri dalgalanma gösterebilir ve ek olarak ANSDli çocuklarda doğru işitme eşiklerini belirlemek daha zordur. İşitme kaybında görülen değişimler sebebiyle klinik bir sorun olarak ortaya çıkan işitsel nöropatide hasta takibi ve işitme cihazı uygulamaları mutlaka hastane ortamında yapılmalıdır. İşitmesi değişen bir hastanın işitme cihazı ayarlaması sık sık yapılmalıdır. Bu ayarlama yeni ortaya çıkan işitme tablosuna göre yapılmalıdır. İşitme cihazı merkezlerinde işitme testi yapabilme olanağı olmadığı için bu uygulama hastane koşullarında gerçekleştirilmelidir (4). ANSDli hastalarda işitme cihazı kullanımında sınırlılıklar mevcuttur. Çünkü ANSDli hastalar konuşmayı anlamada temporal algısal bozukluklarından dolayı zorlanabilirler. Son işitme cihazı teknolojileri ANSD’ye ilişkin temporal işlemleme bozukluklarını kompanse etmek için konuşma sinyalinin temporal zarf yapısını geliştirmede yeterli olmamaktadır. WDRC gibi işitme cihazı devreler arası parçalarda nonlinear amplitüd kompresyonları, uyaranın release ve attack zamanlarını değiştirerek konuşmanın spektral zarf yapısındaki amplitud fluktuasyonlarını azaltır. Dahası kelime içinde ünlülerin ve cümlede anlaşılabilirliği azaltır ve SNR’i azaltır (4). Temporal ipuçlarında meydana gelen bu bozulmalar özellikle çocukların dil ve konuşma gelişimini olumsuz etkiler. Çünkü çocuklar dil ediniminde ve iletişimde temporal ipuçlarına daha çok güvenirler ve bozuk, eksik ifadeleri semantik olarak yetişkinler gibi kompanze edemezler. Araştırmalar ANSD’li hastaların konuşma algısını iyileştirebilmek için yenilikçi sinyal işlemleme şemaları kullanmalıdırlar. Kullanılan bir metot alçak frekans içerikleri filtrelemek veya frekans transpozisyonu yoluyla onları yüksek frekans bölgesine kaydırmaktır. Başka bir metot, temporal modülasyonlarda amplitüdü genişletmektir. Pulsed width şiddet ve süre komponentlerinden oluşur. Burada uyaran süresini arttırmak, işitsel uyaranın psikoakustik olarak gür algılanmasını sağlar. Daha düşük hızda uyarım için kompresyonun gevşeme zamanını ayarlamak temporal modülasyonlarda daha yüksek amplitüd farklılıklarına olanak sağlar. Bu artmış amplitüd farklılıkları ünlü ve ünsüz seslerin algılanmasında ipuçları sağlar. Ayrıca voice onset time, spektral yapılar arası geçişler, SNR’i maksimize etme gibi konuşma olaylarında algıyı geliştirir (5). Ek olarak, nöral senkronizasyon bozukluğunun yol açtığı fluktuasyon gösteren işitme eşiklerinden dolayı birkaç farklı düzeyde ve özellikte program yapmak ya da mikrofon sensitivitesini gerektiğinde artırıp azaltmak için hastayı ya da ebeveyni bilinçlendirmek ANSDli hastaların fitting uygulamalarında önemli avantajlar sağlamaktadır. İşitme cihazında bu bahsedilen ayarlamaların yapılabilmesi için hastanın psikoakustik odyolojik verilerine ihtiyaç vardır. Bu veriler ancak klinik ortamında ulaşılabilecek değerlendirmeler sonrası ulaşılabilecek verilerdir. Bu veriler olmadan işitsel nöropatili bir hastanın işitme cihazı ayarlamasını yapmak mümkün değildir. Üstelik bu veriler hastalığın doğasından dolayı sık sık kendiliğinden değişebilmektedir. Bu şartlar halinde klinik ortam dışında işitsel nöropatili hastaların takibi ve işitme cihazlarının ayarlamalarının yapılması mümkün değildir (4,5).
3- PRESBİAKUZİ VE İŞİTME CİHAZI UYGULAMALARI
İşitme cihazı kullanıcılarında önemli bir kısmını oluşturan yaşlı bireylerle yapılan bir çalışmada, işitme cihazı kullanım süresi ve cihazla ilgili duyulan şikayetler değerlendirilmiştir. Sonuçta çalışma grubunun %55.4’ü gün boyunca kullanıyor, %27.3ü 6 saatten az kullanıyor olarak saptanmıştır. Buna sebep olarak ise en sık gösterilen arka plan gürültünün hedef sesi distorte etmesi, akustik feedback, pil maliyeti ve motivasyon eksikliği durumları gösterilmiştir. (6,7) Literatürde yaşlı bireylerin işitme cihazı kullanmaları ile ilgili ciddi zorlukların olduğu belirtilmektedir. Yaşlanmayla beraber ortaya çıkan işitme sorunları sadece iç kulaktan kaynaklanmamakta işitme sinirini, beyin sapını ve korteksi etkileyen yaşlanma işitme cihazının da kullanılmasını olumsuz yönde etkilemektedir. Özellikle beyin sapı ve kortekste olan etkilenmeler işitmenin temporal fonksiyonlarını etkilediği için bu hastalar sadece işitme kaybı olan bireyler gibi düşünülmemeli bir bakıma bir sorunlar yumağından oluşan bir sendrom gibi düşünülmelidir. Bir çok sorunun birlikte görüldüğü bu tip olgularda, klinik takip gerekir. Odyolojik olarak ortaya çıkan işitme kaybı, ayırt edememe, algılayamama, sesin yönünü anlayamama, gürültüde anlama fonksiyonunda azalma gibi yetersizliklerin takibi her yönüyle donanımlı klinik ortamlarda yapılmalıdır (6,7). Tüm bunların dikkate alınarak alanında uzman kişiler tarafından uygulanacak olan fitting prosedürleri geriatrik bireylerin işitme performansını geliştirip yaşam kalitelerini artıracaktır. Bebeklerde olduğu gibi kulak kalıbı alınması sırasında ortaya çıkabilecek komplikasyonlar için müdahaleler sadece hastane ortamlarında yapılabilir.
Demanslı yetişkinlerde yaşa bağlı işitme kaybı tanısı veya tedavisinde zorluk yaşanmaktadır. Müdahale edilmeyen işitme kaybı ise demansla ilişkili olarak anksiyete, depresyon, ajitasyon gibi davranışsal belirtilere neden olmaktadır. Bu hastalarda işitme cihazı ile amplifikasyon sağlamanın yanı sıra sosyal hayata katılımı artırmak, basit işitsel rehabilitasyon çalışmaları uygulamak, aile bireylerini ve yaşamındaki diğer kişileri de içine alan iletişim performansını geliştirmek ve yaşam kalitesini artırmak amaçlanmaktadır (13). Demans ya da ileri yaşlanmaya maruz kalmış hastaların işitme cihaz merkezlerinde işitme cihaz uygulaması mümkün değildir. Bu hastaların psikolog, psikiyatrist, sosyal hizmet uzmanı gibi sağlık profosyonellerinden destek alınarak takiplerinin ve uygulamalarının yapılması gerekmektedir. Bu nedenle bu hasta gruplarında donanımlı klinik ortamda uygulama zorunluluğu mevcuttur (14).
4- TİNNİTUSLU HASTALARDA İŞİTME CİHAZI UYGULAMALARI
Tinnitus nedeniyle işitme performansında zorluk yaşayan hastalar için güncel tinnitus yönetimi prensiplerine uygun işitme cihazları geliştirilmiştir. Bu cihaz uygulamaları tek başına bir cihaz ya da kombine olarak bir ses üretici ile beraber olan uygulamalarla sağlanmaktadır. Burada en önemli nokta, problem odaklı olarak klinik psikoakustik ölçümleri yaparak tinnitus haritasının üzerinden uygulamaların yeterliliğini denetlemektir (10). Yapılan bir çalışmada; konvansiyonel receiver in the canal (RIC) işitme cihazı, aynı işitme cihazı ile beraber ses üretici ( HA+SG) ve deep fit hearing aids (EWHA) uygulamaları ile randomize kontrollü olarak tinnitus yönetimi araştırılmıştır. Değerlendirmede Tinnitus Fonksiyon Anketi ve QuickSIN (gürültüde konuşmayı anlama testi) yapılmıştır. Sonuçta konvansiyonel işitme cihazı kullanıcılarına göre HA+SG ve EWHA kullanıcıları daha başarılı bulunmuşlardır (8,9).
Tinnitus şikayetinin eşlik ettiği işitme kayıplı hastalarda işitme cihazı sadece işitme kaybının giderilmesine yönelik uygulanmamakta, tinnitus sorununa da çözüm aranmaktadır. Bu amaçla psikoakustik ölçümler yapılarak hastaların tinnutus haritaları ortaya çıkartılmaktadır. Tinnitus haritasının ortaya çıkartılması için gerekli psikoakustik değerlendirmeler klinik ortamda yapılan ve uzmanlık gerektiren değerlendirmelerdir. Bu nedenle bu hastaların takip ve uygulamaları sadece donanımlı odyoloji kliniklerinde yapılmalıdır (9).
5- MENİERE HASTALARINDA İŞİTME CİHAZI UYGULAMASI
Meniere hastalığı yoğun baş dönmeleri ile seyredebilen bir hastalıktır. Meniere hastalığında çoğu zaman işitme kaybı da yakınmalara eşlik etmektedir. Böyle ağır bir süreci kapsayan ve klinik önemi ve aynı zamanda ilerleyici özelliği olabilen hastalıkta işitme cihazı uygulamaları çok dikkatli yapılmalıdır. Zaman içerisinde değişkenlik gösteren (dalgalanan) işitme kaybı, ilerleyici (progresif giden) odyometrik konfigürasyon, asimetrik ya da unilateral işitme kaybı, işitmede azalmış dinamik ranj, azalmış kelime tanıma skorları gibi durumlar uygulamadaki klinik zorluklardır. Kulak kanalında ortaya çıkabilecek daralmalar oklüzyon ve receruitmenti olumsuz yönde etkileyebilecektir. Bu durum hastanın klinik tablosuna ek tesir yapabilecek bir olumsuzluk olarak hastayı rahatsız edebilecektir. Ayrıca bu hasta popülasyonunda ek olarak vertigo atakları, ilişkili anksiyete gibi durumlar işitme cihazı kullanım ve uygulamasını zorlaştırmaktadır. Meniere Hastalığı gibi bir klinik durumda hastanın klinik tabloyu provoke etmemek ve tüm yönleriyle ortaya çıkabilecek sorunlara müdahale edebilmek için işitme cihazı uygulamalarının hastane gibi klinik merkezlerde yapılması gerekir (11,12).
6- ORTA KULAK SORUNLARINDA İŞİTME CİHAZI UYGULAMASI
Orta kulak sorunları değişik klinik görüntüleri olan hastalıklardır. Orta kulakta sıvı varlığında öncelikli olarak sorunları gidermede medikal ve cerrahi tedavi uygulanmaktadır. İşitme kaybının eşlik ettiği ve medikal –cerrahi tedavinin sorunları çözmediği durumlarda bu hasta guruplarına işitme cihazı uygulaması yapılmaktadır. İşitme cihazı uygulaması, hastanın klinik durumuna uygun yapılmadığı takdirde orta kulaktaki sorunlar artabilmektedir. Özellikle kulak kalıbı uygulaması ile dış kulak yolunun kapatılmasının neden olduğu orta kulağın havalanamaması durumu orta kulakta sorunları tetiklenmekte ve orta kulaktaki sorunların artmasına neden olmaktadır. Bu nedenle hastanın uygulama esnasında odyologla beraber kulak burun boğaz uzmanının yakın takibinde olması uygulamanın başarısını arttıracaktır. Bu tür klinik takip gerektiren hastalıklarda işitme cihazı uygulaması hastane koşullarında yapılmalıdır (14). Kulak muayenesi yapılmamış kulak zarı perforasyon olan hastalara dış merkezlerde kulak kalıbı alınmakta ve kimyasal madde orta kulağa kaçabilmektedir. Bu durum geri dönüşümü olmayan sağlık sorunlarına yol açabilmektedir. Bu durum kulak muayenesi ve otoskopik muayenenin önemine bir kez daha işaret etmektedir.
7- İŞİTME CİHAZINDA ARTIK FAYDA GÖREMEYECEK OLAN HASTALARIN TESPİTİ
Bazı bireylerde işitme kayıpları zaman içerisinde hızla değişiklik göstermekte ve bu bireyler cihazdan fayda göremez olmaktadır. Cihaz etkinliğinin çok yakından takip edilmesi ve fayda görmeyen hastaların vakit kaybetmeden uygun implante edilebilir cihazlar açısından değerlendirilip yeniden sesleri algılar hale getirilmesi büyük önem taşımaktadır. Böyle hastaların takipleri ve implant uygulamaları ancak hastane ortamında uzmanlar tarafından gerçekleştirilebilmektedir.
Bazı bireyler saf ses işitme eşikleri normal sınırlarda olduğu halde konuşmayı anlamakta zorluk yaşamaktadırlar. Özellikle de gürültülü ortamlarda (Obscure Auditory Dysfunction). Bu bireylerin tespit edilebilmesi ve sinyal gürültü oranını iyileştirecek şekilde cihaz kullanımına ihitiyaç duyup duymadıklarının belirlenmesi ancak uzmanlar tarafından klinik ortamde gerçekleştirilebilir
KBB-Odyoloji Ünitesi’ne hoş geldiniz.
Size yapılan muayene ve tetkikler sonucunda işitme kaybı saptanmış olup işitme cihazı kullanmanız önerilmiştir. İşitme cihazının temini konusunda bağlı bulunduğunuz sosyal güvenlik kurumunun katkısından yararlanmak istiyorsanız üç hekimli sağlık kurulu raporu çıkartmanız ve bunun için sekreterliğimize başvurmanız gerekmektedir.
Ülkemizde satışına izin verilen çok sayıda işitme cihazından size ve işitme kaybınıza uygun olanının seçilmesi gerekmektedir. Hem işitme kaybınızı telafi edebilecek, hem de sizin beklentilerinizi karşılayabilecek işitme cihazının seçimi uzmanlık, bilgi ve deneyim gerektiren bir konudur. Uygunsuz bir işitme cihazının kullanımı kulağınıza zarar vermesi olasılığı bulunduğundan dolayı, bu konuda yetkin kişi veya kuruluşlara başvurmanızı öneririz.
Kliniğimizde, uzman odyologlar veya odyologlar tarafından işitme cihazı denemesi yapılmakta ve hastaya en uygun cihazlar önerilmektedir. Denemelerde kalitesini ulusal veya uluslararası alanda ortaya koymuş ve kullanıcı memnuniyeti yüksek markaların cihazları öncelikli olarak denenmektedir. Önerilen işitme cihazlarının satışı kliniğimizde yapılmamakta, ancak bu cihazlara ulaşabileceğiniz firma adres bilgileri ile kliniğimiz hastalarına uygulanacak satış fiyatları bildirilmektedir. Kesinlikle tek bir merkez veya firmaya yönlendirme yapılmamaktadır.
Yukarıda tanımlanan işitme cihazı denemesi eğitim, araştırma ve Sağlık Uygulama Tebliğinde belirtilen poliklinik hizmetleri kapsamında yürütülmekte olup bu hizmet ancak sizin talep etmeniz durumunda verilmektedir. Bu cihaz denemesini gerçekleştirdikten sonra da birlikte kararlaştırılan işitme cihazını satın almak zorunda olmadığınızı ve bu hizmetten faydalanmadan da işitme cihazı sağlık kurul raporunun düzenlenmesi olanağının bulunduğunu ve başka bir merkezde deneme yapıp kendi istediğiniz işitme cihazını satın alabileceğinizi hatırlatmak isteriz.
Sağlık dolu günler ve esenlikler dileriz.
Yukarıdaki bilgiler ışığında, bundan sonra yürütülecek olan uygulama hakkındaki seçiminizi aşağıda belirtir misiniz?
Cihaz denemesinin KBB Odyoloji Ünitesinde yapılmasını istiyorum c
Cihaz seçiminin sorumluluğunu tamamen kendim üstlenmek istiyorum c
Hastanın adı, soyadı ve imzası
2- Cihazınızı kullanmaya başlamadan önce, iyi duymayı en çok istediğiniz ortamları göz önüne aldığınız zaman, son iki hafta boyunca cihazın size ne kadar yardımcı olmaktadır?
Hiç (1) Çok az (2) Orta derecede (3) Oldukça fazla (4) Çok fazla (5)
3- Daha iyi duymayı en çok istediğiniz ortamları göz önüne aldığınız zaman, şimdiki cihazınızı kullandığınız halde hala ne kadar sıkıntı yaşıyorsunuz?
Çok fazla (1) Oldukça fazla (2) Orta derecede (3) Çok az (4) Hiç (5)
4- Her şeyi göz önüne aldığınızda işitme cihazınız verdiği sıkıntıya değer mi?
Değmez (1) Çok az değer (2) Hafif derecede değer (3) Orta derecede değer (4) Tamamen değer (5)
5- Son iki hafta boyunca mevcut işitme cihazınızla, yapacağınız işleri etkileyen ne kadar işitme güçlüğüne sahipsiniz?
Çok fazla (1) Oldukça fazla (2) Orta derecede (3) Hafif (4) Hiç etkilemedi (5)
6- Son iki hafta boyunca işitme cihazınızla, diğer insanların sizin işitme kaybınızdan ne kadar rahatsız olduklarını düşünüyorsunuz?
Çok fazla (1) Oldukça fazla (2) Orta derecede (3) Hafif (4) Hiç olmadılar (5)
7- Her şeyi göz önüne aldığınızda, işitme cihazını kullanmak sizin yaşamınızdan zevk almanızı ne kadar etkilemektedir?
Çok fazla (1) Oldukça fazla (2) Orta derecede (3) Çok az (4) Hiç (5)
(*) Dr.Günay kırkım, Dr.M.Bülent ŞERBETÇİOĞLU, Ody.Başak Mutlu; Uluslar arası İşitme Cihazları Değerlendirme Envanteri Türkçe Versiyonu Kullanılarak Hastalardaki İşitme Cihazı Memnuniyetinin Değerlendirilmesi; KBB ve BBC Dergisi 16 (3): 101-107,2008.
Aşağıda Prof. Dr. Özlem Konukseven tarafından yapılan "Türkiye ve Avrupa'da İşitme Cihazı Seçim ve Uygulaması" başlıklı araştırma bulunmaktadır.
EK-A
Konu : Türkiye’de İşitme Cihazı Seçim ve UygulamasıSayı :
TÜRKİYE’DE İŞİTME CIHAZI SEÇİM VE UYGULAMASI HAKKINDA GÖRÜŞLERİMİZ
İşitme kaybı yakınması olan hastalarla ilgili süreç, genellikle hastaneye başvurmakla başlamakta, KBB hekiminin veya ilgili branş hekiminin muayenesi ve tetkik için yönlendirmesiyle sürdürülmektedir. Ülkemizde işitme kayıplı hastaların tanısından tedavisine dek yürütülen sağlık işlemlerini yürütmek üzere, ağırlıklı olarak üç meslek grubu yetiştirilmekte ve sorumluluk üstlenmektedir. Bunlardan birincisi tıp fakültesi kökenli KBB uzmanlarıdır. İkinci grubu, daha önceleri farklı meslek gruplarından lisans eğitimini tamamladıktan sonra yüksek lisans eğitimini tamamlayan odyoloji uzmanları ile 2011 yılında başlatılan odyoloji lisans eğitimiyle birlikte çalışmaya başlayan odyologlar oluşturmaktadır. Son grup ise iki yıllık odyometri önlisans programını tamamlayarak meslek hayatına atılan odyometristlerdir. İşitmeyle ilgili tüm tetkikler, hastanelerde görevli olan odyometrist, odyolog veya odyoloji uzmanları tarafından yürütülmektedir.
Yukarıda tanımlanan bu üç meslek grubunun ortak çalışma alanı, işitme kaybının tanısı ve kısmen tedavisidir. İşitme kaybıyla birlikte seyreden hastalıklarda beliren en önde gelen sorun, işitme eşiklerinde düşme (sensorinöral işitme kaybı) olmakla birlikte, sadece bundan ibaret değildir. İşitme kayıplıların işitme eşiklerinde düşmenin dışında bir dizi ek sorununun ortaya çıkması, işitme kayıplı hastanın tedavi ve rehabilitasyonunu karmaşık hale getirmektedir. Bu sorunlardan birisi, hastanın bir frekanstaki işitme eşiği ile aynı frekanstaki yüksek sesten rahatsız olma eşiği arasındaki aralığın daralmasıdır. İşitme kayıplı kişi, başka bir sesin varlığında konuşma seslerini anlamakta sorunlarla karşılaşabilir (frekans çözünürlüğü sorunu). Ayrıca konuşmanın seyrinde arka arkaya gelebilen şiddetli sesler, hafif seslerin anlaşılırlığını bozabilir (zamansal çözünürlükte bozulma). Bunlardan ayrı olarak, zorlaşmış dinleme koşullarında konuşma seslerinde yaşanan ayırtetme sorunu da ortaya çıkabilir. Bu bağlamda, kalıcı ve önemli derecede işitme kayıplı kişilerin gereksinmesi olan işitme cihazının seçim ve ayarlaması, görme bozukluğu olarak karşımıza çıkan refraksiyon kusuru ve astigmatizm sorunlarında gözlük reçetesinin yazılması kadar basit ve kısa zamanda gerçekleşebilen bir işlem değildir.
Ülkemizde işitme engellilerle ilgili en geniş araştırma Başbakanlık Özürlüler İdaresi Başkanlığı (ÖZİDA) ve Devlet İstatisitik Enstitüsü (DİE) işbirliğiyle 2002 yılında gerçekleştirilmiştir (Türkiye Özürlüler Araştırması-TÖA). Bu araştırmaya (TÖA) göre ülkemizde toplam nüfus içinde işitme cihazı kullanıcısı oranı % 3.7 olarak bulunmuştur. İşitme engellilerle ilgili önemli diğer bir sorun, ülkemizdeki işitme engellilerin işitme cihazı kullanma oranlarındaki düşüklüktür. TÖA’ya göre ülkemizdeki işitme kayıplıların sadece % 20’si işitme cihazı kullanmaktadır. Tek taraflı işitme kayıplılar hariç tutularak, bu cihazların iki taraflı kayıp olanlarca kullanıldığı varsayılsa bile, ülkemizde işitme engellilerin işitme cihazı kullanma oranı % 25-30 oranlarında olabilir. Bu sonuçlar, Sosyal Güvenlik Kurumu’nun önemli gider kalemlerinden birisi olan işitme cihazı finansmanının % 60-70 oranında işlevini yerine getiremediğini, hastaların sorunlarının aslında çözülemediğini gösteriyor olabilir!
İşitme kaybı dil edinimi sonrasında, yetişkinlerde ortaya çıktığında yaşanan sorunlar kısmen “telafi edilebilir” olsa da anadiliyle hiç karşılaşmamış bir bebekte ortaya çıktığında etkisi son derece dramatik seyretmektedir. Her iki kulağı tutan ileri veya çok ileri derecedeki işitme kaybı, doğumdan itibaren ortaya çıktığında, dil ve konuşmanın öğrenilmesinin yanısıra bilişsel, psikolojik ve sosyolojik boyutlarda olumsuz sonuçlara yol açmaktadır. Bilindiği gibi ülkemizde resmi nitelikte 2004 yılından beri Ulusal Yenidoğan İşitme Tarama Programı (YDİTP) yürütülmekte olup doğuştan işitme kaybı oranının % 0.2-0.3 olduğu belirlenmiştir. Buna göre yılda yaklaşık 1.300.000 canlı doğumun olduğu ülkemizde her yıl 2600-3900 arasında doğumla birlikte beliren kalıcı nitelikte işitme kayıplı bebeğin nüfusumuza katılması beklenmektedir. Orta, orta-ileri ve ileri derece işitme kayıplı bebekler ile sonradan edinilen ve yaşa bağlı işitme kayıpları da eklendiğinde bu sayı daha da yükselmektedir. Her yönden normal olduğunu düşündükleri bebeklerinin işitme kayıplı olduğunu anladıklarında, anne ve babaların işitme kaybının etkileri ve tedavisi konusunda deneyim ve beklentilerini gözönüne alınacak olursak ne denli çaresiz ve sıkıntıda olduğunu anlıyabiliriz. Bu anlamda, hem dil edinimi öncesinde çocukluk döneminde beliren, hem de dil edinildikten sonra yetişkinlerde beliren her türlü işitme kaybının işitme cihazıyla rehabilitasyonu konusu, eğitimli sağlık personelinin psikolojik desteği, uzmanlık bilgisi ve donanımını gerektiren bir sağlık sorunudur.
Yukarıda kısaca tanımlanan üç farklı eğitimle karşımıza çıkan meslek gruplarından birisi olan odyolojinin tanımı kanunla tanımlanmıştır: “Odyoloji alanında lisans eğitimi veren fakülte veya yüksekokullardan mezun veya diğer lisans eğitimleri üzerine odyoloji yüksek lisansı veya doktorası yapan, sağlıklı bireylerde işitme ve denge kontrolleri ile işitme bozukluklarının önlenmesi için çalışmalar yapan ve ilgili uzman tabibin teşhis veya tedavi için yönlendirmesine bağlı olarak işitme, denge bozukluklarını tespit eden, rehabilite eden ve bu amaçlarla kullanılan cihazları belirleyen sağlık meslek mensubudur.” Söz konusu kanun maddesinde açıkça odyologun tedavi amacıyla kullanılacak cihazı belirleme hak ve yetkisinin olduğu belirtilmiştir. Bu nedenle sözkonusu Kanun, odyologa tedavide kullanacağı cihazları belirleme, bu kapsamda işitme cihazlarını deneme imkanı tanımıştır. Bundan ayrı olarak, Tıbbi Deontoloji Nizamnamesinin 6 ncı maddesinin 2 nci fıkrasında; “Tabip ve diş tabibi, tatbik edeceği tedaviyi tayinde serbesttir” denilmektedir. Bu itibarla, hekim ve dolayısıyla diğer sağlık profesyonelinin hastasını aydınlatmak ve onamını almak koşuluyla seçtiği tedavi şemasını uygulama, bu kapsamda tedavinin başarılı olabilmesi için, ilgili cihazları da belirleme hakkının da bulunması gerekmektedir. Ancak yapılan seçim ve deneme sonucunda hastaya önerilen cihazların satın alınması için baskı uygulanmamakta, denedikten sonra cihazı satın alınıp alınmaması hastaya bırakılmaktadır. Aslında tedaviyi uygulayan odyoloğun önerdiği cihazın dışındaki cihazın hasta tarafından tercih edilmesinde de herhangi bir engel bulunmamaktadır. Ayrıca işitme kaybı tanısı konan bebek ve yetişkinler için sadece işitme cihazının niteliği belirtilerek bireysel seçim gereken işitme cihazının hastaya uygunluğunun kontrol edilmemesi, uygulanacak işitsel rehabilitasyonun eksik kalmasına ve bu konularda hiçbir bilgi ve deneyimi olmayan hastaların mağduriyetine neden olacaktır. Bunların haricinde etkinliği ve verimliliği tartışmalı nitelikteki cihazların SGK ödemeleriyle finanse edilmesini gündeme getirecektir. Satın alınan cihazların çok düşük yüzdeyle kullanıldığı ve bu konunun nedenlerinin irdelenmesi gerektiği daha önce belirtilmişti.
Ayrıca bu konuyla ilgili olarak incelenen tüm uluslararası yayınlarda da gelişmiş ülkelerde odyologların “işitme cihazını denemesi yaptığı ve cihazların marka ve modellerini önerdiği açıkça belirtilmiştir (LAHİKA-1: Avrupa’da işitme cihazı seçim ve denemesi uygulama örnekleri; LAHİKA-2: Kuzey Amerika’da işitme cihazı seçim ve denemesi uygulama örnekleri).
Ülkemizdeki diğer bir meslek grubu olan odyometristlerin eğitimi ise üniversitelerin Sağlık Hizmetleri Yüksek Okulları bünyesinde ağırlıklı olarak odyoloji uzmanları ve odyologlar tarafından sürdürülmektedir. Odyoloji uzmanı hocaları tarafından iki yıl gibi çok kısa sürede eğitilen odyometristlerin bu kadar kısa sürede sağlık mensubu olarak yetiştirilmesi olanağının bulunmadığı çok açıktır. İki yıllık odyometri eğitiminin ilk yılında fizik, tıbbi biyoloji, işitme ve denge fizyolojisi gibi genel dersler bulunmakta, ikinci yılda ise işitme ölçüm testlerine ilişkin testlerle eğitim sonlanmaktadır. Bu nedenle eğitimlerinin yetersizliğinin farkına vararak kendini geliştirmek isteyen odyometristler, dikey geçişle odyoloji lisans programlarında lisans tamamlama çabası vermektedir. Bu şekilde, iki yıllık önlisans eğitimi mezunlarından, kalıcı nitelikte işitme kaybı bulunan hastaların sağlık sorunlarına donanımlı bir yaklaşımda bulunmalarını beklemek, doğru bir yaklaşım olamaz!
Kalıcı nitelikte işitme kaybı tanısı konan ve sözel iletişim yetersizliği çeken hastalardan, uygulanan tüm tıbbi ve cerrahi tedaviye yanıt vermeyenler uygun bir seçenek, işitme cihazı uygulamasıdır. Geleneksel işitme cihazından yarar sağlayamayanlarda ise implante edilen işitme cihazları veya koklear implantlar devreye girmektedir. Tedaviye yanıt vermeyen hastalarda hangi rehabilitasyon modalitesinin (işitme cihazı, orta kulak implantı veya koklear implant) uygunluğuna karar verilmesi konusunda (endikasyon), KBB hekimi donanımlı ve yetkilidir. Rehabilitasyon araçları içinde koklear implantasyondan daha yaygın olarak kullanılan işitme cihazlarının endikasyonunun konmasında, Sosyal Güvenlik Kurumu ve Sağlık Bakanlığı nezdinde yasal sorumluluk, kulak burun boğaz hekimine aittir. Ne yazık ki 24 Eylül 2011 tarihli Resmi Gazetede yayınlanarak yürürlüğe giren yönetmeliğe göre, hastaların herhangi bir İşitme Cihazı Merkezinden kendi olanaklarıyla cihaz satın alması için dahi KBB Hekiminin reçetesi gerekmektedir (Madde 15/5). İşitme cihazı endikasyonu konan hasta adına reçete ve Sağlık Raporu düzenleyerek hangi kulağa, hangi tip işitme cihazının uygun olacağının belirlenmesi, KBB Hekiminin sorumluluğundadır. KBB hekimi kulak, burun ve boğaz hastalıklarının tümünün tanısını ve tedavisini bilmek zorundadır denilmektedir. Oysa işitme kayıplı bir hastaya en uygun işitme cihazının seçilmesi konusundaki eğitim sadece odyoloji eğitim programında tam anlamıyla verilebilmektedir. Odyoloğun meslek tanımı yukarıda verilmiştir. Bu nedenle işitme cihazı endikasyonu konmuş olan hastada hangi cins ve model işitme cihazının uygun olduğuna karar verebilen meslek grubu, odyolog ve odyoloji uzmanlarıdır.
Yukarıda belirtildiği üzere, İşitme Cihazı Merkezleriyle ilgili olarak hazırlanan 24 Eylül 2011 tarihli, 28064 sayılı Resmi Gazete’de yayınlanan “Ismarlama Protez ve Ortez Merkezleri ile İşitme Cihazı Merkezleri Hakkında Yönetmeliğe” göre bir merkezin ruhsatlandırılması aşamasında Mesul Müdür yetkisi verilen odyometristler (odyometri teknikerleri), aslında işitme cihazı seçim ve uygulaması yapmak üzere değil, sadece rutin işitme testlerini yapmak üzerine eğitim almıştır. Ayrıca yukarıda tarih ve sayısı bildirilmiş olan 6225 sayılı kararnameye göre, odyometri teknikerinin tanımı aşağıdaki gibidir: “Odyometri teknikeri; meslek yüksekokullarının odyometri programından mezun; endikasyonu belirlenmiş hastalara ilgili ekipmanı kullanarak gerekli testleri uygulayan sağlık teknikeridir.” Bu tanımların belirttiği üzere, odyometri teknikerinin ne eğitiminde ne de görev tanımında, “işitme bozukluklarını tespit eden, rehabilite eden ve bu amaçlarla kullanılan cihazları belirleyen” ibaresi yer almamaktadır. Ancak işitme cihazı merkezlerinde istihdam edilecek sayıda odyolog bulunmamasından dolayı sorumlu müdür görevini şimdiye dek odyometri teknikerleri yürütmüştür. Bununla birlikte günümüzde artık, sayı ve nitelik olarak bu konuda asli görev ve sorumluğu bulunan odyologların ülke çapında yaygın dağılımda olduğu gözönüne alınırsa, işitme cihazının seçilme ve ayarlanmasının hem hastanelerde, hem de ruhsatlı İşitme Cihazı Merkezlerinde odyologlara yetki ve sorumluluk verilerek yürütülmesi gerekmektedir. Yukarıda belirtildiği üzere, hastaya özel işitme cihazının seçim ve takibinde eğitilmiş ve yetkilendirilmiş tek meslek grubu odyologlardır.
Ülkemizde birçok üniversitede odyometri teknikerliği ön lisansının yanısıra odyoloji lisansı, yüksek lisansı ve odyoloji doktora programları da mevcuttur. Odyoloji yüksek lisans eğitiminde, diğer derslerin yanısıra İşitme ve İşitmenin Ölçümü, Enstrümantasyon ve Amplifikasyon Sistemleri, İşitme Rehabilitasyonu, Tanısal Odyoloji ve İleri Odyoloji dersleri verilmektedir. Odyoloji doktora eğitiminde ise, birçok diğer derslerle birlikte, İşitme Cihazları, Tinnitus ve Tedavisi, İmplante Edilebilir İşitme Cihazları dersleri mevcuttur. İşitme cihazı seçilmesi ve ayarlanmasının değişik yaş gruplarına göre ayrı ayrı titizlikle yapılması gerekir. Bu denli karmaşık ve sürekli güncellenen bir bilgi birikimi ve donanımın devamlılığını sağlamak için İngilizce bilgisinin yanı sıra teknik bilgi de gerekmektedir. Üstelik her işitme kaybının salt işitme cihazıyla düzeltilmesi olanağı da yoktur. Bebeklerde konuşmanın öğrenilmesi, yetişkinlerde ise sözel iletişim becerisinin yeniden kazanılması olarak tanımlanan işitme rehabilitasyonu sürecinde işitme cihazı uygulaması rehabilitasyon sürecinin başlangıcını teşkil etmektedir. Uygun ve doğru seçilmiş işitme cihazına sahip olan hastanın işitme cihazlı rehabilitasyonu odyoloji kliniklerinde asli görevi cihaz seçimi olarak tanımlanmış olan odyologlar ile odyoloji uzmanları tarafından sürdürülmektedir. Bir işitme cihazının ön ayarlarının yapılarak kullanılmaya başlanması, etkin ve verimli cihaz kullanımı için yetmez; herbir hasta grubunun gündelik hayatta karşılaştığı ek sorunlar nedeniyle her hastaya özel yürütülür ve aylarca sürebilir (LAHİKA-3). Bu nedenle bu tarz cihazların takıldıktan sonraki işlemlerin sadece işitme cihaz firmaları tarafından yürütülmesi mümkün değildir. Dolayısıyla işitme cihazlı rehabilitasyonun başarılı uygulanması isteniyorsa bunun adresi KBB ve odyoloji klinikleri olmalıdır.
Ayrıca belirtilmesi gerekir ki, Türkiye’deki KBB ve odyoloji kliniklerinde “İşitme Cihazı Tatbiki”, Sağlık Uygulama Tebliğinde gösterildiği üzere, 704010 koduyla yürütülmektedir. İşitme cihazı endikasyonu konan hasta ve ailesi, Bilgilendirilmiş Onam Belgesi ile bilgilendirilerek cihaz denemesi yürütmeyi isteyip istemediği hastaya sorularak onaylaması halinde yürütülmektedir (LAHİKA-4).
İşitme cihazı endikasyonu konan hasta ve ailesi, Bilgilendirilmiş Onam Belgesi ile bilgilendirilmek suretiyle cihaz denemesi yapılmasını isteyen hastalarda, işitme kaybının özelliğine göre, ön ayarları yapılmış en az dört veya beş markanın cihazlarının sırayla denenmesi uygun olabilir. Daha sonra işitme cihazı kulağa takılı olarak yapılan ses ölçümlerine göre yürütülen gerçek kulak kazanç testleriyle (REM), denenen cihazlar hedeflenen optimum kazanca ulaşıp ulaşmadığı da kontrol edilmelidir. Yetişkinlerde aynı zamanda konuşma seslerini duyma ve anlama ile ilgili değerlendirmeler de yapılarak hastanın kendisine en uygun olduğunu kabul ettiği bir veya iki cihazın marka ve modeli hastaya bildirilebilir. Bununla birlikte hastayla ortaklaşa yürütülen cihaz seçiminin resmi bir sonuç niteliği taşımadığı hastaya ayrıca hatırlatılmalıdır. Hasta cihazını satın aldıktan ve aldığı cihazın ayarları ve kazancı kontrol edildikten sonra aynı odyoloji klniğinde rehabilitasyon programına dahil edilmelidir. Elbette yetişkin hastalar ile çocuk hastalar farklı protokollerle takip edilmelidir. Yetişkin hastalar cihaz kullanımı, bakımı ve rehabilitasyon süreci hakkında detaylı olarak bilgilendirildikten sonra 1., 3., 6. ay ile birinci yılda çeşitli dillere çevrilerek oldukça yaygın olarak kullanılan uluslararası “İŞİTME CİHAZI DEĞERLENDİRME ENVANTERİ (IOI-HA TR)” ile düzenli olarak değerlendirilmesi uygun olur. Bu yazının ekinde uygulanan envanterin soruları ve bu envanter kullanılarak 2008 yılında yapılan yayının başlığı sunulmuştur (LAHİKA-5). Bu şekilde işitme cihazı önerilen hastalara düzenli KBB muayenesi, yılda bir kez odyolojik değerlendirme ile Envanterin uygulanması ile birlikte yılda bir kez kalıp yenileme önerilmektedir. Çocuk hastalarda ise takip, aile eğitimi, genel gelişim testleri, psikolojik danışmanlık ve rehberlik hizmeti, dil gelişim testleri, serbest alan işitme testleri ile yapılmaktadır. Bebek hastaların takip randevuları ise 1., 3., 6., 9. ve 12. aylarda verilir. Çocuğun gelişimi ile birlikte takip programı düzenlenerek işitme cihazı ile konuşma gelişimini sağlayamayan çocukların 3 yaşından önce koklear implantasyona yönlendirilmesi hedeflenmektedir. İşitme kaybının derecesi ne kadar ağır olursa olsun, doğuştan işitme kayıplı bebekler, genellikle doğrudan koklear implantasyona yönlendirilmez, en az altı ay süreyle uygun seçilmiş işitme cihazlarını kullanması sağlanarak karara varılır.
Sosyal Güvenlik Kurumunun hazırladığı, Sağlık Uygulama Tebliğine göre, işitme cihazını satın alan hastaların satın aldığı cihazların uygunluğu kontrol edilmek zorundadır. Yukarıda sıralanan gerekçelerle, hastanın veya ailesinin kişiye özel seçilmesi gereken işitme cihazının seçimini tek başına gerçekleştirmesinin çok zor olacağı aşikardır. Gerçek kulak ölçümü (REM testi) yapılmadan, uygunluğu işitme ve konuşma testleriyle denetlenmeden satın alınan cihazların faturası kesilmiş olarak KBB-Odyoloji Kliniklerine başvurulduğunu varsayalım. İşitme cihazı seçilmesi süreci oldukça karmaşık bir süreç olduğundan, bu konuda hastaların tıbbi hataya düşmelerinin önlenmesi ve en uygun cihaz seçiminin yapılmasında KBB ve özellikle odyoloji kliniklerinin hastaya önderlik yapmasından daha doğru bir süreç düşünülemez. Vurgulanması gereken nokta şudur ki, işitme cihazı tibbi bir cihazdır ve sadece reçeteyle satılabilir. İşitme kaybı bulunan hastalarda, uygun endikasyon konulmasını izleyerek uygun bir işitme cihazı seçimi yapılırsa, işitme kayıplı bebeklerin konuşmayı öğrenmesi sağlanabilir. Edinsel işitme kayıplı yetişkinler ise sözel iletişim becerisini yeniden kazanabilir. Ancak niteliği itibarıyla karmaşık bir tıbbi cihaz niteliğini taşıyan işitme cihazının verimli olabilmesi için bir dizi ek faktörün gözönüne alınması gerekir (Bakınız LAHİKA-1). Cihaz gereksinmesi olan bir hastaya uygun seçildiğinde yararlı olabilecek bir cihaz, yanlış ayarlandığında sadece yaşam kalitesine olumsuz etkisi olmayacak, ayrıca cihazını kullanmayı reddetmeye veya uygunsuz koşullarda kullanarak işitmesine zarar vermesine yol açabilecektir. Usulüne göre seçilmeyen işitme cihazları hastaya rahatsızlık verebildiği gibi akustik travmaya yol açarak işitme kaybını daha da artırabilir. Uyumsuz ve yararsız bir cihazın hastanın çevresinde işitme cihazına olan direnci artırmakla kalmamakta, kişiyi daha fazla izolasyona sevketmektedir. Kar etme amaçlı olarak kurulan ve yürütülen işitme cihazı firmaların, yukarıda sıralanmış olan tıbbi koşulların tümünü gözetmesini beklemek, çok iyimser bir beklentidir.
Odyoloji kliniklerinde cihaz seçiminin yapılması uygun bulunmakla birlikte, cihazın hangi işitme cihaz merkezinden satın alınacağına hastanın kendisi karar vermektedir. Bunu sağlamak üzere, her il için ruhsatlandırılmış merkezlerin ve sattıkları cihaz markalarının listesinin verilmesi uygun olabilir. Bununla birlikte hali hazırda geçerli olan “Ismarlama Protez ve Ortez Merkezleri ile İşitme Cihazı Merkezleri Hakkında Yönetmelik” çerçevesinde işitme cihaz merkezlerine cihaz seçiminin kendi başlarına yapılmasına yönelik herhangi bir yetki verilmemiştir. Diğer bir deyişle, İşitme Cihazı Merkezlerinde işitme cihazlarının satışı, bakımı, onarımı ve uygulamasının yapıldığı kayıt altına alınmıştır (Madde 4/d). İşitme cihaz seçiminde dikkate alınacak öğeler, her hastaya göre değişebilmekte, salt işitme eşikleri değil sıklıkla hastanın kulağına özel eşik üstü değerlerinin de dikkate alınması gerekmektedir. Hastaların kendilerinin profesyonel sağlık mensubu olarak odyoloğdan bağımsız olarak, tek başına seçim yapmasını beklemek, bu konuda hastaların ve yakınlarının işini zora sokabileceği ve tıbbi yönden hatalara yol açabileceği gibi ayrıca Türkiye’de sosyal güvenlik sisteminin maddi kaynaklarının da heba olmasına yol açacaktır. Elbette cihaz seçim ve önerilmesinde bazı hakkaniyete uymayan, yanlı uygulamaların olması mümkündür. Ancak böyle durumlarda dahi bütün sistem suçlanmamalı, bu uygulamalar tüm sistemin ekseninden sapmasına yol açmamalı ve bireysel suistimaller gereken takiple çözülmelidir.
SONUÇ OLARAK: Yukarıda sıralanan ve ekleriyle desteklenen gerekçelere dayanarak, aşağıda imzası yer alan bilim insanlarının ortak kararıdır ki;
Sağlık Bakanlığı tarafından hazırlanan 1219 sayılı kanunda tanımı, görevi ve yetkileri belirtilen odyolog ve odyoloji uzmanının hastasına kullanması için cihaz önermesinin ve bu cihazı denemesinin tedavisinin bir devamı niteliğinde olduğu anlaşılmaktadır. Bununla paralel olarak, 1219 sayılı kanunun 6 ncı maddesinde, yapılan sağlık hizmetinin doğası gereği hastanın onamının alınması ve denenen cihazı satın alması hususunda herhangi bir baskı uygulanmaması koşuluyla, odyoloğun tedaviyi seçmekte serbest olduğu vurgulanmaktadır. Bu bağlamda odyolog; bebek çocuk ve yetişkinlerde işitme kaybına uygun işitme cihazının seçimi, denemesi ve takibinde kanunun kendisine verdiği hakları kullanmalı olduğu değerlendirilmiştir.
LAHİKALAR :
LAHİKA 1 (Avrupa’da İşitme Cihazı Uygulama Prosedürü) LAHİKA 2 (ABD’de İşitme Cihazı Uygulama Prosedürü)
LAHİKA 3 (İşitme Cihazı Seçimi Ve Uygulamasının Klinik Açıdan Ve Koruyucu Hekimlik Açısından Önemi)
LAHİKA 4 (İşitme Cihazı Denemesi Öncesinde Hastalara Yönelik Hazırlanmış Bilgilendirilmiş Onam Formu)
LAHİKA 5 (İşitme Cihazı Kullanıcılarına Yönelik Hazırlanmış Değerlendirme Envanterinin Soruları ve Skorlaması)
LAHİKA 6 (Islak İmzalar)
Prof.Dr. Özlem KONUKSEVEN
Fransa
AVRUPA’DA İŞİTME CİHAZI UYGULAMA PROSEDÜRÜLAHİKA-1
İşitme güçlüğü çeken bireyler KBB muayenesinden sonra işitme cihazı kullanmak istiyorlarsa mutlaka odyolojik değerlendirmelerini yaptırmak zorundadırlar. Bu değerlendirme neticesinde (tanı KBB hekimi imzasını taşımalıdır), gerekiyorsa işitme cihazının seçimi; uygulanması, ayarlanması ve takibi, İşitme Sağlığı Uzmanı (Odyolog, Uzman Odyolog) tarafından yapılması zorunludur.
Information about hearing loss and hearing aids in France - Hear-it.org - hear-it.org
Almanya
Almanya’da işitme ile ilgili şikâyeti olan bireyler öncelikle pratisyen hekime (çoğunlukla aile hekimi) ve/veya Kulak Burun Boğaz hekimine başvurmaktadır.İşitme kaybı tanısı sonrasında; uygun cihaz seçimi, uygulanması, ayarlanması ve takibi için İşitme Sağlığı Uzmanı’ na (Odyolog, Uzman Odyolog) (Hörgeräteakustiker/ Hearing Aid Professional) yönlendirilmektedirler. Buradaki uygulamadan sonra, işitme cihazını satın almak için sağlık sigortasından yararlanmak isteyen bireyler, KBB hekimlerine geri dönmek zorundadırlar. Alman sağlık sigortası, işitme cihazının ayarlanması ve sonrasında takibi içinde ilgili uzmana ayrıca ücret ödemektedir.
Good Practice Procedures Almanya’da işitme kaybı tanısı için PTA skorlarının 30 dB ve daha altında olması gerekmektedir.
İtalya
İşitme ile ilgili şikâyeti olan bireyler, önce aile hekimlerine başvurmaktadırlar. Aile hekimi tarafından işitme cihazına ihtiyacı olduğu belirlenen bireyler, detaylı değerlendirme ve tanı için hastanelerdeki İşitme Sağlığı Uzmanı (Odyolog, Uzman Odyolog) veya İşitme Sağlığı Merkezleri’ ne yönlendirilirler.(Information about hearing loss and hearing aids in Italy - Hear-it.org - hear-it.org)
Danimarka
İşitme güçlüğü çeken bireyler, kendi aile hekimlerine veya bir KBB hekimine başvurabilir ve işitme cihazına ihtiyacı olduğu belirlenen bireyler detaylı değerlendirme için “İşitme Enstitülerine / Hearing Instutie” veya “İletişim Merkezlerine/ Communication Centres” yönlendirilirler.PTA skorları ( 500-1000-2000-4000 Hz) 25 dB ve kötü ise işitme kaybı tanısı konulmaktadır. Bu merkezlerde işitme cihazı seçimi, uygulanması ve ayarlarının bir İşitme Sağlığı Uzmanı (Odyolog, Uzman Odyolog) tarafından yapılması zorunludur. Danimarka’da bu uzmanların ismi “Audiologi assistent” olarak geçmektedir. Bununla beraber işitme cihazı denemesi ve uygulaması, Odyoloji eğitimi alan KBB hekimleri tarafından da yapılabilmektedir.
(Egbert & Arnulf Deppermann, 2011)
Finlandiya
Pek çok İskandinav ülkesinde olduğu gibi Finlandiya’da da, Aile Hekimi veya KBB Hekimi işitme kaybından şüphelendiğinde bireyi, işitme cihazı seçim, uygulama, ayarlar ve takiplerinden bir İşitme Sağlığı Uzmanı’ nın (Odyolog, Uzman Odyolog) veya doktorun sorumluğu olduğu merkezlere yönlendirmektedir.( Information about hearing loss and hearing aids in Finland - Hear-it.org - hear-it.org)
Finlandiya’da WHO standartları kullanılmakta, PTA skorları 25 dB ve daha kötü ise işitme kaybı kabul edilmektedir. Bu merkezlerde işitme cihazı seçimi, uygulanması, ayarlanması ve takibinin bir İşitme Sağlığı Uzmanı (Odyolog, Uzman Odyolog) tarafından yapılması zorunludur. Finlandiya’da “Audionomi, Kuulontutkija” olarak bilinmektedir.
Finlandiya’da işitme değerlendirmesi; lokal sağlık merkezleri, rutin sağlık kontrollerinin yapıldığı iş yeri sağlık merkezleri ve özel kliniklerde de yapılabilmektedir. Bu üç merkezde yapılan testlerde işitme kaybından şüphenildiğinde bireyler “İşitme Merkezlerine / Hearing Center (HC)” yönlendirilmektedir. Detaylı işitme değerlendirmesi ve işitme cihazı uygulaması İşitme Cihazı Uzmanı (Odyolog, Uzman Odyolog) / (hearing aid specialist/ audiometrician) tarafından yapılmaktadır.
(Finlandiya’ da sadece saf ses eşik değerlendirmesi ve konuşma odyometresi yapan kişilere audionomi/kuulontutkija denmektedir. Bu kişiler cihaz uygulaması için yetkin değillerdir.)
İşitsel rehabilitasyonun gerekli olduğu durumlarda ise sürecin planlaması, KBB hekimi ve İşitme Sağlığı Uzmanı (Odyolog, Uzman Odyolog) işbirliği ile yapılmaktadır. (Örneğin; ayda 3 kez kontrol vb…)
İsviçre
İsviçre, işitme kaybına sahip kişiler için 2 bölümlük bir ödeme sistemi sunmaktadır. Birinci bölüm, emekli olan kişiler için tasarlanmıştır. (AVS: Alters- und Hinterlassenenversicherung) İkinci bölüm işitme engelli ve hala işyerinde olan ve (Invalidenversicherung) sigortasına sahip (kişileri kapsar. Her iki tür sigorta, zorunlu doktor teşhisinin ardından işitme cihazlarının edinilmesi için maddi destek sağlar. Çocuklar ve gençler için özel kurallar da vardır.İsviçre’de işitme kaybından şüphelenen bir birey, doğrudan işitme cihazı satış merkezlerine (bu merkezlerde sadece işitme değerlendirmesi yapılmakta, işitme kaybı şüphesi olan bireyler, işitme cihazı uygulamasından önce KBB hekimine yönlendirilmektedir.) ya da Pratisyen hekime (general practitioner) danışıp, KBB hekimine yönlendirilmektedir. KBB hekiminin muayenesi sonucu, işitme cihazını gerekli gördüğü durumlarda, bireyler İşitme Sağlığı Uzmanı’na (Odyolog, Uzman Odyolog) (“Hearing Aid Acoustician” olarak bilinmektedir) yönlendirilir.
(Egbert & Arnulf Deppermann, 2011)
İsviçre’de de tıpkı Almanya’da olduğu gibi PTA skorları 30 dB ve daha kötü olduğu durumlarda işitme kaybı tanılanmaktadır.
(Schweizerische Eidgenossenschaft and Wettbewerbskommission WEKO 2011)
Bununla beraber işitme cihazı uygulaması sırasında işitme eşikleri dışında bireyin sosyoekonomik durumu, mesleki gereksinmeleri ile yaşam koşulları da dikkate alınmaktadır. İşitme cihazı satışı ile ilgili Temmuz 2011 tarihinden beri uygulanan prosedür ise şöyledir: eczacılar ve diğer sağlık kurumları da işitme cihazı satışı yapabilmekte fakat bu merkezlerin denetimi İşitme Sağlığı Uzmanı (Odyolog, Uzman Odyolog) veya ekipleri tarafından yapılmaktadır.
(Egbert & Arnulf Deppermann, 2011)
Belçika
İşitme kaybının tanısı, hastanın yerel aile hekimi veya bir İşitme Sağlığı Uzmanı (Odyolog, Uzman Odyolog) tarafından yapılır. İşitme güçlüğü çeken bireyler daha sonra yapılmış olan testler ile gerekli değerlendirmeleri yapması ve uygun görmesi halinde resmi reçete ve evrakları hazırlaması için bir KBB hekimi’ ne yönlendirilir. KBB hekimi tarafından hazırlanan reçete ile cihaz seçimi, uygulanması, ayarlanması ve takibi için bir İşitme Sağlığı Uzmanı’ nı (Odyolog, Uzman Odyolog) (“audioprothesisti” olarak bilinmektedir) ziyaret ederler. İşitme kaybına sahip kişiler yaklaşık iki hafta işitme cihazını denedikten sonra, değerlendirme için KBB hekimi geri dönerler. Hasta işitme cihazından memnun kalırsa, KBB hekimi, hastaya geri ödeme sağlayan bir reçete sunar. Cihazın bedelinin karşılanmasına hak kazanabilmek için 1, 2 ve 4 kHz' de en az 40 dB' lik bir işitme kaybı gereklidir.Information about hearing loss and hearing aids in Belgium - Hear-it.org - hear-it.org The hearing test - How to take a hearing test? - hear-it.org
https://kce.fgov.be/sites/default/files/atoms/files/d20081027369.pdf
İsveç
İşitme sağlığı, genel kamu hastanelerine bağlı işitme merkezlerinin elindedir. Bu merkezler İşitme Sağlığı Uzmanı (Odyolog, Uzman Odyolog) ve Hekimler tarafından işletilmektedir.
İşitme sağlığı ile ilgili her türlü durumda İşitme Sağlığı Uzmanı (Odyolog, Uzman Odyolog) tarafından yönlendirme yapılmaktadır.
What Hearing Aids are Right for Me? https://www.fchn.com/Documents/MFC/20110120_095654_SHS_SWESTD_BenefitSummar y.pdf
İngiltere
İngiltere’de işitme cihazı almanın iki yolu vardır:Cihaz edinmenin ilk yoluna göre, bireylerin Aile hekimi (GP: General Practioner) tarafından yapılır ve gerekli durumlarda daha ileri testler için işitme güçlüğü çeken bireyleri bir KBB hekimine yönlendirir. İşitme Sağlığı Uzmanı (Odyolog, Uzman Odyolog) tarafından da ileri odyolojik değerlendirmeleri tamamlanır.
İşitme cihazları, National Health Services -NHS (Ulusal Sağlık Servisi) hastanesinde Kulak Burun Boğaz bölümü (KBB) veya İşitme Sağlığı (Odyoloji) bölümü tarafından önerildikten sonra Ulusal Sağlık Servisi (NHS) tarafından ücretsiz olarak verilebilir veya kayıtlı bir işitme cihazı uygulama merkezinden özel olarak satın alınabilir.
Komplikasyonsuz, yaşla ilişkili işitme kaybı olan 60 yaş üstü bireyler doğrudan en yakın Odyoloji departmanına veya işitme cihazı merkezine yönlendirilebilir. https://www.nhs.uk/Livewell/hearing-problems/Pages/getting-your-hearing-tested.aspx
Kaynakça:
Egbert, M., & Arnulf Deppermann. (2011). Hearing Aids Communication.
Information about hearing loss and hearing aids in Finland - Hear-it.org - hear-it.org
Information about hearing loss and hearing aids in Italy - Hear-it.org - hear-it.org
Good Practice Procedures
Information about hearing loss and hearing aids in France - Hear-it.org - hear-it.org
KANADA’DA İŞİTME CİHAZI UYGULAMA PROSEDÜRÜ
Kanada’da işitme cihazı uygulamaları Sağlık Meslek yasası ile yürütülmektedir. İşitme cihazı uygulaması anatomi, fizyoloji, odyolojik değerlendirme, odyolojik rehabilitasyon, işitmecihazları ve yardımcı cihazlar, cihazların uygulanması ve doğrulanması ile ilgili birçok konuda bilgi, eğitim ve deneyim gerektirdiği için işitme cihazı denemesi, uygulaması ve önerisi bu eğitim ve deneyime sahip odyologlar tarafından Odyoloji ve Konuşma Bozuklukları yasası, 1991 altında yürütülmektedir. Odyologlar hastayı değerlendirip hangi teknolojiye ihtiyaçları olduğunu saptamakta veya işitme cihazlarının değişmesi gerektiğine karar vermektedir.
İşitme cihazı öneren ve deneyen tüm odyologların, Kanada Konuşma Patologları ve Odyologlar Derneği’ne kayıtlı olması gerekmektedir.
Referanslar
1.www.caslpo.com
2. www.sac-oac.ca
LAHİKA-2
ABD’DE İŞİTME CİHAZI UYGULAMA PROSEDÜRÜ
ABD’de işitme cihazlarıyla ilgili federal düzenlemeleri yürüten iki idari kurum mevcuttur: Amerikan Gıda ve İlaç Dairesi (FDA: Food and Drug Administration) ve Federal Ticaret Komisyonu (FTC: the Federal Trade Commission) .FDA işitme cihazlarının üretim ve satışı ile ilgili, FTC yanıltıcı reklam ve satışlarla ilgili düzenlemeleri yürütmektedir. FTC sahtekar, yanıltıcı, haksız ticaretin önlenmesi ve bu tür ticari faaliyetlerin durdurulması ve engellenmesi için tüketicileri bilgilendirmektedir.
İşitme cihazı almak isteyen tüm hastalardan FDA önce lisanslı bir hekim veya tercihen bir KBB hekimi tarafından muayene olmalarını istemektedir. FDA, 18 yaş üzerindeki erişkin hastalara KBB muayenesi olmalarını önermekte ancak yönetmelikle zorunlu tutmamakta ancak 18 yaşın altındaki çocuklara KBB muayenesini ve ardından odyolog tarafından değerlendirmeyi şart koşmaktadır. KBB muayenesi sonrası tüm hastalar bir odyolog tarafından test edilmekte, işitme kayıplarının cinsi ve miktarı belirlenmekte, işitme cihazı denemesi ve uygulamsı yapılmakta ardından işitme kaybı için rehabilitasyon sağlanmaktadır.
İşitme cihazı denemesi lisanslı odyologlar veya lisanslı işitme cihazı satıcıları tarafından gerçekleştirilmektedir. Odyologlar işitme cihazı denemesi, uygulamasını Amerikan Konuşma ve İşitme Derneği (American Speech Hearing Association-ASHA) ve Amerikan Odyoloji Akademisi’nin (American Academy of Audiology –AAA) yayınladığı klinik kılavuzlara bağlı kalarak gerçekleştirmektedir.
İşitme cihazı denemesi, ayarı ve satışı yapabilmek için çalışılan eyaletin lisansını almış odyolog olmak veya aşağıdaki kriterlere haiz olmak gerekmektedir. Odyolog dışında lisanslı işitme cihazı satıcısı olabilmek için,
1- Lisans komisyonun yazılı ve pratik sınavını geçmek ve süpervizyonla işitme cihazı denemesi yapmak gerekmektedir.
2- Eğitim 40 saat odyometre başında çalışmayı, 160 saat kalıp alma, işitme cihazı seçimi ve uygulama eğitimini, lisans komisyonu tarafından seçilen makale ve kitapların okunmasını gerektirmektedir.
Sınavları başarı ile tamamlayamayanlar lisans alamamakta ve cihaz uygulaması ve satışı yapamamaktadır.
Lisanslı odyologlar, hastane, muayenehane veya özel merkezlerde de işitme cihazı denemesi ve satışı yapabilmektedir. İşitme cihazı satışı için federal yasalar zorunlu tutmasa da birçok eyalet 30 gün süren bir deneme süresini mecbur tutmaktadır. 30 gün boyunca denedikten sonra memnun kalmayana hasta işitme cihazı iade edip değiştirebilmektedir.
Kaynaklar
- Regulatory Information
- American Speech-Language-Hearing Association. (1999). Joint audiology committee clinical practice statements and algorithms [Guidelines]. Available from www.asha.org/policy.
- American Speech-Language-Hearing Association. (2000). Guidelines for graduate education in amplification [Guidelines]. Available from www.asha.org/policy.
- Campell E. Federal Regulations of Hearing Aids.(2012)Audiology Today, Mayjun,66-69
- American Academy of Audiology Clinical Practice Guidelines on Pediatric Amplification, www.audiology.org
- Valente M . etal Guidelines for the Audiologic Management of Adult Hearing Impairment Audiology Today, Vol 18:5, 2006
- American Speech-Language-Hearing Association (1998). Guidelines for hearing aid fitting for adults. ASHA, 40 (Suppl. 18): p. 126.
LAHİKA-3
İŞİTME CİHAZI SEÇİMİ VE UYGULAMASININ KLİNİK AÇIDAN VE KORUYUCU HEKİMLİK AÇISINDAN ÖNEMİ
Çocuklarda ve yetişkinlerde işitme cihazı uygulaması üç ana basamakta gerçekleşmektedir. Birinci basamak hastanın işitme kaybı durumu ve bireysel özellikleri göz önüne alınarak, çok çeşitli ürün yelpazesi arasından uygun olabilecek cihazı seçmektir. İkincisi bu cihazı kişiye göre uyarlamak (fitting) aşamasıdır. Üçüncü basamak ise yapılan işlemin doğru olup olmadığına doğrulama yöntemleri ile (bunlardan en güvenilir olanlarından birisi Gerçek Kulak Ölçümleridir (Real Ear Measurement=REM) değerlendirmektir. Uyarlama aşamasının kişiye özel farklılıkları da hesaba katarak daha güvenilir yapabilmek için REM’in bu aşamada da kullanılması büyük önem taşımaktadır.
Uyarlama aşamasında, yazılım programlarının kişinin işitme kaybına göre ne kadar kazanç sağlanması gerektiğinin hesaplanması için birçok formüller kullanılmıştır. İlk olarak 1944 yılında Lybarger’in önerdiği analog (lineer) cihazların kullandığı yarı-kazanç formülünden sonra ideal hesaplamayı gerçekleştirebilmek için bir çok formüller oluşturulmuştur. Günümüzün non-lineer çalışma prensibindeki cihazlarında uyarlama yapmak için en sık kullanılan formüllerden bazıları, Nal-NL1, Nal-NL2 , FIG-6, IHAFF, DSL (i/o) dır. Bu formüller farklı ses girdi seviyeleri için bireylerin işitsel özelliklerini de hesaba katarak kazanç miktarlarını belirleyecek farklı hesaplamalar yapmayı olanaklı kılmaktadır. Yazılım programları seçilen formülleri kullanarak olması gereken etkin amplifikasyon miktarını otomatik olarak belirleyebilmektedir.
NEDEN KLİNİK VE HASTANE KOŞULLARINDA İŞİTME CİHAZI UYGULAMASI YAPILMALIDIR?
1- BEBEKLERDE VE ÇOCUKLARDA İŞİTME CİHAZI UYGULAMASI
Bebeklerde ve çocuklarda dış kulak yolu yetişkinlere göre daha dar ve oval bir şekle sahiptir. Kemik gelişimi tamamlanmadığı için kıkırdak bölüm daha uzundur. Kulak kanal hacmi ve uzunluğu 6 yaşına kadar değişmektedir.
Ancak gelişimin ve yapısal değişimin etkisiyle dış kulak kanal rezonansı (sesleri güçlendirme özelliği) yetişkinliğe kadar devamlı değişmektedir. Bu değişimler bebek ve çocuklarda işitme cihazı uygulama sonuçlarını değiştirebilmekte bu nedenle işitme cihazı kalıp uygulamalarında çok dikkatli davranmayı gerektirmektedir. Kalıp uygulamasında kulak izi alma sırasında yapılacak bir hata bebek ve çocuğun kulak zarının delinerek iz alımında kullanılan kimyasal maddenin orta kulağa geçmesine neden olabilecektir. Kimyasal ajanların orta kulağa geçmesi, geri dönüşümü olmayan sorunlara yol açabilir. Bu neden bile hastane koşullarında işitme cihazı ve kalıp uygulamasının yapılmasının en basit nedenidir (1,2). Bebek ve çocukların diğer tüm gelişim alanlarında olduğu gibi işitme alanında da gelişim ve değişim, çok hızlı gerçekleşmekte ve bireysel farklılıklarla karşımıza çıkabilmektedir. İşitsel anlamda da bebek ve çocukların gelişim özelliklerini çok iyi bilmek ve bu değişimleri yakında takip etmek gerekmektedir. İşitme cihazı doğrudan temel bir duyu olan işitmeye müdahale yapılması anlamına gelmektedir. Kendini ifade edemeyen ve üstelik çok hızlı değişim ve bireysel özellikler gösteren bu bireylerin hem tanınması hem de uygun bir şekilde cihazlanması uzmanlık gerektirmektedir. Yaşa bağlı değişkenler işitme cihazı uygulamasını çok kontrollü ve hastane koşullarında yapılmasını gerektirir. Kulak kanalı hacminin çok küçük olması nedeniyle bebek ve çocukların daha düşük ses basınç seviyesine ihtiyaç vardır. Bu şekilde donanıma sahip olmayanlar tarafından yapılacak uygulamalar, bebek ve çocuklarda akustik travma gibi iç kulakta geri dönüşümü olmayan hasarlara yol açabilir. İşitme düzeltilmeye çalışılırken işitme kaybı artabilir. Dahası ileride Sağlık Bakanlığını telafisi zor durumlara da sokabilir. Bu ölçümlerim hastane koşullarında yapılması çocuğun işitmesinin korunması açısından da önem taşımaktadır.
Bebek ve çocuklarda dış kulak kanalındaki fiziksel değişiklikler çok yoğun yaşandığı için, gerçek kulak ölçümlerinin uygulanması adeta bir zorunluluktur. Bu uygulama sırasında kulak zarının hemen önüne yerleştirilen mikrofonun doğru yerleşimi doğru
ölçümün ana hususudur. Bu yerleştirme kısmen de olsa çok dikkatli yapılması gereken bir uygulamadır. Bu nedenle bu uygulamanın hastane koşullarında yapılması uygundur. British Society of Audiology (İngiltere Odyoloji Birliği)’ye göre önerilen prob tüp uzunlukları aşağıdaki gibidir.
- 0-6 aylık için 11 mm
- 6-12 aylık için 15 mm
- 1-5 yaşlar için 20 mm
- 5 ve üstü 25 mm
Bu uzunluk bebekten bebeğe değişebileceği için uygulamanın risklerini azaltmak amacıyla bebeklerde uygulama hastane koşullarında yapılmaktadır.
2- İŞİTSEL NÖROPATİ SPEKTRUM BOZUKLUĞU (ANSD) OLAN HASTALARDA İŞİTME CİHAZI UYGULAMASI
İşitsel nöropati spektrum bozukluğu (ANSD) farklı klinik özelliklerle karşımıza çıkmaktadır. ANSD, dış tüy hücre fonksiyonları normal olmasına rağmen işitsel nöral yol boyunca afferent iletimde bozukluklar olması, normal otoakustik emisyonlar ve koklear mikrofoniklerin varlığı, akustik reflekslerin yokluğu, ABR cevaplarının anormal olması ya da olmaması ile karakterizedir. İşitsel uyarana yönelik cevapta değişen nöral senkronizasyon; konuşma algısında, frekans ayırd etmede, sürekli uyaran içindeki boşlukları fark etmede, hızlı ve yavaş temporal modülasyonlarda azalmış sensitiviteye neden olur. Hastaların değerlendirilmesi aşamasında ANSD açısından da değerlendirilmiş olması çok önemli olmak birlikte bu hastaların işitme cihazı ihtiyaçları özenli belirlenmeli ve işitme cihazı uyarlama prosedürleri bu nöral senkronizasyon bozukluğu ve sonuçları göz önüne alınarak planlanmalıdır (3).
Frekans ve kazanç hedeflerine göre işitme cihazı ile işitilebilirliği sağlamak amaçlanır. ANSD hastalarında davranışsal saf ses eşikleri dalgalanma gösterebilir ve ek olarak ANSDli çocuklarda doğru işitme eşiklerini belirlemek daha zordur. İşitme kaybında görülen değişimler sebebiyle klinik bir sorun olarak ortaya çıkan işitsel nöropatide hasta takibi ve işitme cihazı uygulamaları mutlaka hastane ortamında yapılmalıdır. İşitmesi değişen bir hastanın işitme cihazı ayarlaması sık sık yapılmalıdır. Bu ayarlama yeni ortaya çıkan işitme tablosuna göre yapılmalıdır. İşitme cihazı merkezlerinde işitme testi yapabilme olanağı olmadığı için bu uygulama hastane koşullarında gerçekleştirilmelidir (4). ANSDli hastalarda işitme cihazı kullanımında sınırlılıklar mevcuttur. Çünkü ANSDli hastalar konuşmayı anlamada temporal algısal bozukluklarından dolayı zorlanabilirler. Son işitme cihazı teknolojileri ANSD’ye ilişkin temporal işlemleme bozukluklarını kompanse etmek için konuşma sinyalinin temporal zarf yapısını geliştirmede yeterli olmamaktadır. WDRC gibi işitme cihazı devreler arası parçalarda nonlinear amplitüd kompresyonları, uyaranın release ve attack zamanlarını değiştirerek konuşmanın spektral zarf yapısındaki amplitud fluktuasyonlarını azaltır. Dahası kelime içinde ünlülerin ve cümlede anlaşılabilirliği azaltır ve SNR’i azaltır (4). Temporal ipuçlarında meydana gelen bu bozulmalar özellikle çocukların dil ve konuşma gelişimini olumsuz etkiler. Çünkü çocuklar dil ediniminde ve iletişimde temporal ipuçlarına daha çok güvenirler ve bozuk, eksik ifadeleri semantik olarak yetişkinler gibi kompanze edemezler. Araştırmalar ANSD’li hastaların konuşma algısını iyileştirebilmek için yenilikçi sinyal işlemleme şemaları kullanmalıdırlar. Kullanılan bir metot alçak frekans içerikleri filtrelemek veya frekans transpozisyonu yoluyla onları yüksek frekans bölgesine kaydırmaktır. Başka bir metot, temporal modülasyonlarda amplitüdü genişletmektir. Pulsed width şiddet ve süre komponentlerinden oluşur. Burada uyaran süresini arttırmak, işitsel uyaranın psikoakustik olarak gür algılanmasını sağlar. Daha düşük hızda uyarım için kompresyonun gevşeme zamanını ayarlamak temporal modülasyonlarda daha yüksek amplitüd farklılıklarına olanak sağlar. Bu artmış amplitüd farklılıkları ünlü ve ünsüz seslerin algılanmasında ipuçları sağlar. Ayrıca voice onset time, spektral yapılar arası geçişler, SNR’i maksimize etme gibi konuşma olaylarında algıyı geliştirir (5). Ek olarak, nöral senkronizasyon bozukluğunun yol açtığı fluktuasyon gösteren işitme eşiklerinden dolayı birkaç farklı düzeyde ve özellikte program yapmak ya da mikrofon sensitivitesini gerektiğinde artırıp azaltmak için hastayı ya da ebeveyni bilinçlendirmek ANSDli hastaların fitting uygulamalarında önemli avantajlar sağlamaktadır. İşitme cihazında bu bahsedilen ayarlamaların yapılabilmesi için hastanın psikoakustik odyolojik verilerine ihtiyaç vardır. Bu veriler ancak klinik ortamında ulaşılabilecek değerlendirmeler sonrası ulaşılabilecek verilerdir. Bu veriler olmadan işitsel nöropatili bir hastanın işitme cihazı ayarlamasını yapmak mümkün değildir. Üstelik bu veriler hastalığın doğasından dolayı sık sık kendiliğinden değişebilmektedir. Bu şartlar halinde klinik ortam dışında işitsel nöropatili hastaların takibi ve işitme cihazlarının ayarlamalarının yapılması mümkün değildir (4,5).
3- PRESBİAKUZİ VE İŞİTME CİHAZI UYGULAMALARI
İşitme cihazı kullanıcılarında önemli bir kısmını oluşturan yaşlı bireylerle yapılan bir çalışmada, işitme cihazı kullanım süresi ve cihazla ilgili duyulan şikayetler değerlendirilmiştir. Sonuçta çalışma grubunun %55.4’ü gün boyunca kullanıyor, %27.3ü 6 saatten az kullanıyor olarak saptanmıştır. Buna sebep olarak ise en sık gösterilen arka plan gürültünün hedef sesi distorte etmesi, akustik feedback, pil maliyeti ve motivasyon eksikliği durumları gösterilmiştir. (6,7) Literatürde yaşlı bireylerin işitme cihazı kullanmaları ile ilgili ciddi zorlukların olduğu belirtilmektedir. Yaşlanmayla beraber ortaya çıkan işitme sorunları sadece iç kulaktan kaynaklanmamakta işitme sinirini, beyin sapını ve korteksi etkileyen yaşlanma işitme cihazının da kullanılmasını olumsuz yönde etkilemektedir. Özellikle beyin sapı ve kortekste olan etkilenmeler işitmenin temporal fonksiyonlarını etkilediği için bu hastalar sadece işitme kaybı olan bireyler gibi düşünülmemeli bir bakıma bir sorunlar yumağından oluşan bir sendrom gibi düşünülmelidir. Bir çok sorunun birlikte görüldüğü bu tip olgularda, klinik takip gerekir. Odyolojik olarak ortaya çıkan işitme kaybı, ayırt edememe, algılayamama, sesin yönünü anlayamama, gürültüde anlama fonksiyonunda azalma gibi yetersizliklerin takibi her yönüyle donanımlı klinik ortamlarda yapılmalıdır (6,7). Tüm bunların dikkate alınarak alanında uzman kişiler tarafından uygulanacak olan fitting prosedürleri geriatrik bireylerin işitme performansını geliştirip yaşam kalitelerini artıracaktır. Bebeklerde olduğu gibi kulak kalıbı alınması sırasında ortaya çıkabilecek komplikasyonlar için müdahaleler sadece hastane ortamlarında yapılabilir.
Demanslı yetişkinlerde yaşa bağlı işitme kaybı tanısı veya tedavisinde zorluk yaşanmaktadır. Müdahale edilmeyen işitme kaybı ise demansla ilişkili olarak anksiyete, depresyon, ajitasyon gibi davranışsal belirtilere neden olmaktadır. Bu hastalarda işitme cihazı ile amplifikasyon sağlamanın yanı sıra sosyal hayata katılımı artırmak, basit işitsel rehabilitasyon çalışmaları uygulamak, aile bireylerini ve yaşamındaki diğer kişileri de içine alan iletişim performansını geliştirmek ve yaşam kalitesini artırmak amaçlanmaktadır (13). Demans ya da ileri yaşlanmaya maruz kalmış hastaların işitme cihaz merkezlerinde işitme cihaz uygulaması mümkün değildir. Bu hastaların psikolog, psikiyatrist, sosyal hizmet uzmanı gibi sağlık profosyonellerinden destek alınarak takiplerinin ve uygulamalarının yapılması gerekmektedir. Bu nedenle bu hasta gruplarında donanımlı klinik ortamda uygulama zorunluluğu mevcuttur (14).
4- TİNNİTUSLU HASTALARDA İŞİTME CİHAZI UYGULAMALARI
Tinnitus nedeniyle işitme performansında zorluk yaşayan hastalar için güncel tinnitus yönetimi prensiplerine uygun işitme cihazları geliştirilmiştir. Bu cihaz uygulamaları tek başına bir cihaz ya da kombine olarak bir ses üretici ile beraber olan uygulamalarla sağlanmaktadır. Burada en önemli nokta, problem odaklı olarak klinik psikoakustik ölçümleri yaparak tinnitus haritasının üzerinden uygulamaların yeterliliğini denetlemektir (10). Yapılan bir çalışmada; konvansiyonel receiver in the canal (RIC) işitme cihazı, aynı işitme cihazı ile beraber ses üretici ( HA+SG) ve deep fit hearing aids (EWHA) uygulamaları ile randomize kontrollü olarak tinnitus yönetimi araştırılmıştır. Değerlendirmede Tinnitus Fonksiyon Anketi ve QuickSIN (gürültüde konuşmayı anlama testi) yapılmıştır. Sonuçta konvansiyonel işitme cihazı kullanıcılarına göre HA+SG ve EWHA kullanıcıları daha başarılı bulunmuşlardır (8,9).
Tinnitus şikayetinin eşlik ettiği işitme kayıplı hastalarda işitme cihazı sadece işitme kaybının giderilmesine yönelik uygulanmamakta, tinnitus sorununa da çözüm aranmaktadır. Bu amaçla psikoakustik ölçümler yapılarak hastaların tinnutus haritaları ortaya çıkartılmaktadır. Tinnitus haritasının ortaya çıkartılması için gerekli psikoakustik değerlendirmeler klinik ortamda yapılan ve uzmanlık gerektiren değerlendirmelerdir. Bu nedenle bu hastaların takip ve uygulamaları sadece donanımlı odyoloji kliniklerinde yapılmalıdır (9).
5- MENİERE HASTALARINDA İŞİTME CİHAZI UYGULAMASI
Meniere hastalığı yoğun baş dönmeleri ile seyredebilen bir hastalıktır. Meniere hastalığında çoğu zaman işitme kaybı da yakınmalara eşlik etmektedir. Böyle ağır bir süreci kapsayan ve klinik önemi ve aynı zamanda ilerleyici özelliği olabilen hastalıkta işitme cihazı uygulamaları çok dikkatli yapılmalıdır. Zaman içerisinde değişkenlik gösteren (dalgalanan) işitme kaybı, ilerleyici (progresif giden) odyometrik konfigürasyon, asimetrik ya da unilateral işitme kaybı, işitmede azalmış dinamik ranj, azalmış kelime tanıma skorları gibi durumlar uygulamadaki klinik zorluklardır. Kulak kanalında ortaya çıkabilecek daralmalar oklüzyon ve receruitmenti olumsuz yönde etkileyebilecektir. Bu durum hastanın klinik tablosuna ek tesir yapabilecek bir olumsuzluk olarak hastayı rahatsız edebilecektir. Ayrıca bu hasta popülasyonunda ek olarak vertigo atakları, ilişkili anksiyete gibi durumlar işitme cihazı kullanım ve uygulamasını zorlaştırmaktadır. Meniere Hastalığı gibi bir klinik durumda hastanın klinik tabloyu provoke etmemek ve tüm yönleriyle ortaya çıkabilecek sorunlara müdahale edebilmek için işitme cihazı uygulamalarının hastane gibi klinik merkezlerde yapılması gerekir (11,12).
6- ORTA KULAK SORUNLARINDA İŞİTME CİHAZI UYGULAMASI
Orta kulak sorunları değişik klinik görüntüleri olan hastalıklardır. Orta kulakta sıvı varlığında öncelikli olarak sorunları gidermede medikal ve cerrahi tedavi uygulanmaktadır. İşitme kaybının eşlik ettiği ve medikal –cerrahi tedavinin sorunları çözmediği durumlarda bu hasta guruplarına işitme cihazı uygulaması yapılmaktadır. İşitme cihazı uygulaması, hastanın klinik durumuna uygun yapılmadığı takdirde orta kulaktaki sorunlar artabilmektedir. Özellikle kulak kalıbı uygulaması ile dış kulak yolunun kapatılmasının neden olduğu orta kulağın havalanamaması durumu orta kulakta sorunları tetiklenmekte ve orta kulaktaki sorunların artmasına neden olmaktadır. Bu nedenle hastanın uygulama esnasında odyologla beraber kulak burun boğaz uzmanının yakın takibinde olması uygulamanın başarısını arttıracaktır. Bu tür klinik takip gerektiren hastalıklarda işitme cihazı uygulaması hastane koşullarında yapılmalıdır (14). Kulak muayenesi yapılmamış kulak zarı perforasyon olan hastalara dış merkezlerde kulak kalıbı alınmakta ve kimyasal madde orta kulağa kaçabilmektedir. Bu durum geri dönüşümü olmayan sağlık sorunlarına yol açabilmektedir. Bu durum kulak muayenesi ve otoskopik muayenenin önemine bir kez daha işaret etmektedir.
7- İŞİTME CİHAZINDA ARTIK FAYDA GÖREMEYECEK OLAN HASTALARIN TESPİTİ
Bazı bireylerde işitme kayıpları zaman içerisinde hızla değişiklik göstermekte ve bu bireyler cihazdan fayda göremez olmaktadır. Cihaz etkinliğinin çok yakından takip edilmesi ve fayda görmeyen hastaların vakit kaybetmeden uygun implante edilebilir cihazlar açısından değerlendirilip yeniden sesleri algılar hale getirilmesi büyük önem taşımaktadır. Böyle hastaların takipleri ve implant uygulamaları ancak hastane ortamında uzmanlar tarafından gerçekleştirilebilmektedir.
Bazı bireyler saf ses işitme eşikleri normal sınırlarda olduğu halde konuşmayı anlamakta zorluk yaşamaktadırlar. Özellikle de gürültülü ortamlarda (Obscure Auditory Dysfunction). Bu bireylerin tespit edilebilmesi ve sinyal gürültü oranını iyileştirecek şekilde cihaz kullanımına ihitiyaç duyup duymadıklarının belirlenmesi ancak uzmanlar tarafından klinik ortamde gerçekleştirilebilir
KAYNAKÇA:
- Staab, W. J. (2000). Hearing Aid Selection. Textbook of hearing aid amplification, 55.
- Sandlin, R. E. (Ed.). (2000). Textbook of hearing aid amplification. Cengage learning.
- Spirakis S. Auditory Neuropathy Spectrum Disorder and Hearing Aids: Rethinking Fitting Strategies Hearing Review. 2011;18(11): 28-33.
- Rance G, McKay C, Grayden D. Perceptual characterization of children with auditory neuropathy. Ear Hear. 2004;25(1):34-46.
- DiGiovanni JA. Psychophysical evaluation of spectral enhancement. J Speech Lang Hear Res. 2005;48(5):1121-135.
- Salonen, J., Johansson, R., Karjalainen, S., Vahlberg, T., Jero, J. P., & Isoaho, R. (2013). Hearing aid compliance in the elderly. B-ENT, 9(1), 23-28.
- Chen, X., Zhou, H., Zhang, J., & Wang, L. (2011). Hearing aid application performance evaluation questionnaire to presbycusis. Lin chuang er bi yan hou tou jing wai ke za zhi= Journal of clinical otorhinolaryngology, head, and neck surgery, 25(4), 148-50.
- Rosenhall, U., & Espmark, A. K. K. (2003). Hearing aid rehabilitation: what do older people want, and what does the audiogram tell. International journal of audiology, 85, 95.
- Henry, J. A., McMillan, G., Dann, S., Bennett, K., Griest, S., Theodoroff, S., ... & Saunders, G. (2017). Tinnitus Management: Randomized Controlled Trial Comparing Extended-Wear Hearing Aids, Conventional Hearing Aids, and Combination Instruments. Journal of the American Academy of Audiology, 28(6), 546-561.
- Sereda, M., Tutaj, L., Smith, S., Hall, D., & Fackrell, K. (2017). Outcome measures and associated problem domains used in efficacy studies of combination hearing aids for tinnitus. Journal of Hearing Science, 7(2).
- McNeill, C., McMahon, C. M., Newall, P., & Kalantzis, M. (2008). Hearing aids for Meniere's syndrome: Implications of hearing fluctuation. Journal of the American Academy of Audiology, 19(5), 430-434.
- Valente, M., Mispagel, K., Valente, M. L., & Hullar, T. (2006). Problems and solutions for fitting amplification to patients with Meniere's disease. Journal of the American Academy of Audiology, 17(1), 6-15.
- Mamo, S. K., Oh, E., & Lin, F. R. (2017, May). Enhancing Communication in Adults with Dementia and Age-Related Hearing Loss. In Seminars in Hearing (Vol. 38, No. 02, pp. 177-183). Thieme Medical Publishers.
- Qureishi A, Garas G, Mallick A, Parker D. The psychosocial impact of hearing aids in children with otitis media with effusion. J Laryngol Otol. 2014 Nov;128(11):972-5. doi: 10.1017/S0022215114002163. Epub 2014 Oct 2.
LAHİKA-4
İŞİTME CİHAZI DENEMESİ ÖNCESİNDE HASTALARA YÖNELİK HAZIRLANMIŞ BİLGİLENDİRİLMİŞ ONAM FORMU
İşitme Cihazı Önerilen Hastaların Dikkatine,KBB-Odyoloji Ünitesi’ne hoş geldiniz.
Size yapılan muayene ve tetkikler sonucunda işitme kaybı saptanmış olup işitme cihazı kullanmanız önerilmiştir. İşitme cihazının temini konusunda bağlı bulunduğunuz sosyal güvenlik kurumunun katkısından yararlanmak istiyorsanız üç hekimli sağlık kurulu raporu çıkartmanız ve bunun için sekreterliğimize başvurmanız gerekmektedir.
Ülkemizde satışına izin verilen çok sayıda işitme cihazından size ve işitme kaybınıza uygun olanının seçilmesi gerekmektedir. Hem işitme kaybınızı telafi edebilecek, hem de sizin beklentilerinizi karşılayabilecek işitme cihazının seçimi uzmanlık, bilgi ve deneyim gerektiren bir konudur. Uygunsuz bir işitme cihazının kullanımı kulağınıza zarar vermesi olasılığı bulunduğundan dolayı, bu konuda yetkin kişi veya kuruluşlara başvurmanızı öneririz.
Kliniğimizde, uzman odyologlar veya odyologlar tarafından işitme cihazı denemesi yapılmakta ve hastaya en uygun cihazlar önerilmektedir. Denemelerde kalitesini ulusal veya uluslararası alanda ortaya koymuş ve kullanıcı memnuniyeti yüksek markaların cihazları öncelikli olarak denenmektedir. Önerilen işitme cihazlarının satışı kliniğimizde yapılmamakta, ancak bu cihazlara ulaşabileceğiniz firma adres bilgileri ile kliniğimiz hastalarına uygulanacak satış fiyatları bildirilmektedir. Kesinlikle tek bir merkez veya firmaya yönlendirme yapılmamaktadır.
Yukarıda tanımlanan işitme cihazı denemesi eğitim, araştırma ve Sağlık Uygulama Tebliğinde belirtilen poliklinik hizmetleri kapsamında yürütülmekte olup bu hizmet ancak sizin talep etmeniz durumunda verilmektedir. Bu cihaz denemesini gerçekleştirdikten sonra da birlikte kararlaştırılan işitme cihazını satın almak zorunda olmadığınızı ve bu hizmetten faydalanmadan da işitme cihazı sağlık kurul raporunun düzenlenmesi olanağının bulunduğunu ve başka bir merkezde deneme yapıp kendi istediğiniz işitme cihazını satın alabileceğinizi hatırlatmak isteriz.
Sağlık dolu günler ve esenlikler dileriz.
Yukarıdaki bilgiler ışığında, bundan sonra yürütülecek olan uygulama hakkındaki seçiminizi aşağıda belirtir misiniz?
Cihaz denemesinin KBB Odyoloji Ünitesinde yapılmasını istiyorum c
Cihaz seçiminin sorumluluğunu tamamen kendim üstlenmek istiyorum c
Hastanın adı, soyadı ve imzası
LAHİKA-5
İŞİTME CİHAZI KULLANICILARINA YÖNELİK HAZIRLANMIŞ DEĞERLENDİRME ENVANTERİNİN SORULARI VE SKORLAMASI(*)
İŞİTME CİHAZI DEĞERLENDİRME ENVANTERİ (IOI-HA TR):
1- Son iki hafta boyunca kendi cihazınızı ne kadar sıklıkta kullandığınızı göz önüne alın, ortalama olarak ne kadar süre ile işitme cihazınızı kullandınız?
Hiç(1) 1 saatten az (2) 1-4 saat (3) 4-8 saat (4) 8 saatten fazla (5)2- Cihazınızı kullanmaya başlamadan önce, iyi duymayı en çok istediğiniz ortamları göz önüne aldığınız zaman, son iki hafta boyunca cihazın size ne kadar yardımcı olmaktadır?
Hiç (1) Çok az (2) Orta derecede (3) Oldukça fazla (4) Çok fazla (5)
3- Daha iyi duymayı en çok istediğiniz ortamları göz önüne aldığınız zaman, şimdiki cihazınızı kullandığınız halde hala ne kadar sıkıntı yaşıyorsunuz?
Çok fazla (1) Oldukça fazla (2) Orta derecede (3) Çok az (4) Hiç (5)
4- Her şeyi göz önüne aldığınızda işitme cihazınız verdiği sıkıntıya değer mi?
Değmez (1) Çok az değer (2) Hafif derecede değer (3) Orta derecede değer (4) Tamamen değer (5)
5- Son iki hafta boyunca mevcut işitme cihazınızla, yapacağınız işleri etkileyen ne kadar işitme güçlüğüne sahipsiniz?
Çok fazla (1) Oldukça fazla (2) Orta derecede (3) Hafif (4) Hiç etkilemedi (5)
6- Son iki hafta boyunca işitme cihazınızla, diğer insanların sizin işitme kaybınızdan ne kadar rahatsız olduklarını düşünüyorsunuz?
Çok fazla (1) Oldukça fazla (2) Orta derecede (3) Hafif (4) Hiç olmadılar (5)
7- Her şeyi göz önüne aldığınızda, işitme cihazını kullanmak sizin yaşamınızdan zevk almanızı ne kadar etkilemektedir?
Çok fazla (1) Oldukça fazla (2) Orta derecede (3) Çok az (4) Hiç (5)
(*) Dr.Günay kırkım, Dr.M.Bülent ŞERBETÇİOĞLU, Ody.Başak Mutlu; Uluslar arası İşitme Cihazları Değerlendirme Envanteri Türkçe Versiyonu Kullanılarak Hastalardaki İşitme Cihazı Memnuniyetinin Değerlendirilmesi; KBB ve BBC Dergisi 16 (3): 101-107,2008.
